醫師報 2017-8-12
“分，學生的命根”，說的不僅是中國學生，近年來也成了美國醫學院教育所面臨的一個問題。美國醫學院最主要的考試是全國統一舉辦，稱為國家醫學執照考試。第一步基礎醫學在醫學院二年級結束時舉行，第二步考臨床在醫學院畢業時舉行，第三步是臨床技能，在實習醫生完成時舉行。第一與第二步對醫學生申請住院醫最為重要，是住院醫項目判斷學生在醫學院表現的一個主要指標。
傳統上，許多人因為進入住培而知道自己執照考試及格了，甚至從不過問自己的分數。可近十年以來，住培項目卻越來越重視執照考試的分數，而且所賦予的權重越來越大。
問題的起源原本出於好意。醫學學習中需要記憶的內容比重很大，為了減輕學生負擔，大部分美國醫學院都試着對教學與考評方法進行改進。重要的改革之一是，醫學院前兩年的所有課程都不再計分，只有及格與不及格。但與此同時，各住培項目又非常需要一個標尺來對候選人進行比較。醫學院的改革使得執照考試分數變成了唯一可供定量比較的指標，因而受到的重視越來越高。這樣，促成了一個相當極端的局面，一個考試的分數不僅會決定醫學生可以到哪家醫院做住院醫生，甚至因此影響到他們整個的職業未來。
這種情況催生了美國醫學院裡一個日趨明顯的傾向：即使是必修課，只要不要求籤到, 來上課的學生就都會非常之少，而即便如此，學生們還在抱怨課時要求太高。同時，大課以外的小組討論上學生又基本總是全勤。其中的奧妙在於，學生很清楚他們所會面臨的考試方法，摸清了用什麼竅門可以在執照考試時得到高分。執照考試採用多選擇題型，對付這樣的考試，大課上講授的系統知識因為偏重連貫與全面，起不到立竿見影的直接效果。要應付多選題，學生們只需迅速過一遍講課錄像，然後把着重點放在教師必須提供的內容概要，以及根據概要而進行的小組討論上。此外，就是開夜車把功夫花在備考材料上。
結果是，學習的動力大幅偏離理解掌握知識的原始目的，變成了純粹提高分數，而且只是執照考試的這一個分數。犧牲掉的除了正常的用功，還有主動擴充知識的意願以及人與人之間的交流。
臨床醫學實踐要求合作，在同事之間甚至在醫患之間的多方合作。醫生所處理的問題複雜，微妙，常常難以黑白分明，絕不是在四個不一定相干的答案中選擇對與錯。患者就醫不僅不會提供四個答案讓你選擇，也不會逼着醫生閉卷，不許查資料。因此，醫學生要學的除了知識，還應該學會查找評估知識並付諸實踐，怎樣合作，怎樣包容處理不確定的事務，怎麼推理，怎麼設身處地的替人着想，怎麼隨時隨地爭取患者的最大利益，甚至怎麼爭論，怎麼承認錯誤接受失敗並從中吸取教訓。總之，怎麼讓自己成為一個好醫生。
可惜，醫學生都知道這些能力確實重要，但同時又非常清楚這些能力無法帶來分數的”成功”。此中差異就是標準考試對現代醫學教育侵蝕的例證。標準考試在強力改變着學生的價值觀與學習方式。醫學生是明天的醫生，工作是照護患者，包括每一個人。他們所要協助的患者可能面對的是致命情況，要做生死之間的困難決定。在這種時刻，一次考試的分數能有多重要？
的確，任何教育系統都需要客觀的，可以定量可以重複的指標來測量成就。這些指標的作用不僅有助於在同批學生中擇優，同時也可用於不同系統之間的比較與借鑑。例如，中國開展了類似美國的住培系統，拿什麼來衡量培訓效果？
可是，雖然中國開展規培需要藉助許多美國經驗，但也必須清楚並避免美國的教訓。在醫學院階段，醫學生的基本任務是掌握知識，而畢業後的規培的重點則是要學會將知識付諸實踐。考評醫學生的知識應該以平時小考為基礎，用畢業大考為總結。而規培期間，則必須將每月輪轉的評估視作與考試同樣重要。
