医师报 2017-8-12
“分，学生的命根”，说的不仅是中国学生，近年来也成了美国医学院教育所面临的一个问题。美国医学院最主要的考试是全国统一举办，称为国家医学执照考试。第一步基础医学在医学院二年级结束时举行，第二步考临床在医学院毕业时举行，第三步是临床技能，在实习医生完成时举行。第一与第二步对医学生申请住院医最为重要，是住院医项目判断学生在医学院表现的一个主要指标。
传统上，许多人因为进入住培而知道自己执照考试及格了，甚至从不过问自己的分数。可近十年以来，住培项目却越来越重视执照考试的分数，而且所赋予的权重越来越大。
问题的起源原本出于好意。医学学习中需要记忆的内容比重很大，为了减轻学生负担，大部分美国医学院都试着对教学与考评方法进行改进。重要的改革之一是，医学院前两年的所有课程都不再计分，只有及格与不及格。但与此同时，各住培项目又非常需要一个标尺来对候选人进行比较。医学院的改革使得执照考试分数变成了唯一可供定量比较的指标，因而受到的重视越来越高。这样，促成了一个相当极端的局面，一个考试的分数不仅会决定医学生可以到哪家医院做住院医生，甚至因此影响到他们整个的职业未来。
这种情况催生了美国医学院里一个日趋明显的倾向：即使是必修课，只要不要求签到, 来上课的学生就都会非常之少，而即便如此，学生们还在抱怨课时要求太高。同时，大课以外的小组讨论上学生又基本总是全勤。其中的奥妙在于，学生很清楚他们所会面临的考试方法，摸清了用什么窍门可以在执照考试时得到高分。执照考试采用多选择题型，对付这样的考试，大课上讲授的系统知识因为偏重连贯与全面，起不到立竿见影的直接效果。要应付多选题，学生们只需迅速过一遍讲课录像，然后把着重点放在教师必须提供的内容概要，以及根据概要而进行的小组讨论上。此外，就是开夜车把功夫花在备考材料上。
结果是，学习的动力大幅偏离理解掌握知识的原始目的，变成了纯粹提高分数，而且只是执照考试的这一个分数。牺牲掉的除了正常的用功，还有主动扩充知识的意愿以及人与人之间的交流。
临床医学实践要求合作，在同事之间甚至在医患之间的多方合作。医生所处理的问题复杂，微妙，常常难以黑白分明，绝不是在四个不一定相干的答案中选择对与错。患者就医不仅不会提供四个答案让你选择，也不会逼着医生闭卷，不许查资料。因此，医学生要学的除了知识，还应该学会查找评估知识并付诸实践，怎样合作，怎样包容处理不确定的事务，怎么推理，怎么设身处地的替人着想，怎么随时随地争取患者的最大利益，甚至怎么争论，怎么承认错误接受失败并从中吸取教训。总之，怎么让自己成为一个好医生。
可惜，医学生都知道这些能力确实重要，但同时又非常清楚这些能力无法带来分数的”成功”。此中差异就是标准考试对现代医学教育侵蚀的例证。标准考试在强力改变着学生的价值观与学习方式。医学生是明天的医生，工作是照护患者，包括每一个人。他们所要协助的患者可能面对的是致命情况，要做生死之间的困难决定。在这种时刻，一次考试的分数能有多重要？
的确，任何教育系统都需要客观的，可以定量可以重复的指标来测量成就。这些指标的作用不仅有助于在同批学生中择优，同时也可用于不同系统之间的比较与借鉴。例如，中国开展了类似美国的住培系统，拿什么来衡量培训效果？
可是，虽然中国开展规培需要借助许多美国经验，但也必须清楚并避免美国的教训。在医学院阶段，医学生的基本任务是掌握知识，而毕业后的规培的重点则是要学会将知识付诸实践。考评医学生的知识应该以平时小考为基础，用毕业大考为总结。而规培期间，则必须将每月轮转的评估视作与考试同样重要。
