另一方面，共和黨的解決方案還是不脫“市場萬能”的老思路。他們的基本做法是給每個人發“保險劵”（voucher），也就是給一定數量的錢用於買保險。人們可以在市場上購買合於自己的私營保險，價格比保險劵數額高或低都行。政府也提供相當於今天Medicare的保險計劃作為選項之一，但不保證其價格不會高於保險劵的數額。羅姆尼說，這樣的好處是政府的支出有了個限度，而個人也有更多選擇。而且通過競爭壓力可以提高醫療系統的效率，降低成本。為了減少政治阻力，他們承諾目前五十五歲以上的人仍然可以享受目前的Medicare，也就是說所謂的改革要過十年之後才開始實行。

的確，Medicare單調了些，有更多選項更好。例如現在有的醫生嫌Medicare給付太低不願接受。那我要麼自費要麼不看，沒法在Medicare的福利上加點錢去看。如果有不同檔次的私營保險會好很多。但是對於老年人醫療這個市場，私營保險能運作嗎？這是個未被證明的問題。例如，如何防止保險公司在福利設計上處心積慮排斥高風險的病人？這還是經濟學家們尚未解決的問題。而且大多數老年人沒有能力解析繁複的保險選項，未必能找到真正對自己有利的方案。總之，“市場操作”是共和黨的基本理念。但用在老人醫療這個特定問題上，還需要很多細緻具體的研究和探索。

民主黨批評這個方案給老人帶來的更大風險。因為這是“固定給付”的方法，就是政府付給一定的錢（其數量如何決定尚未確定），而能買到怎樣的保險就是你的事了。這樣對於政府支出的確定性強多了，但個人卻有了一定風險。甚至於有報告說，這個計劃將使老人每年多花六千多美元。但這個報告不是基於最新的羅姆尼計劃設想。的確，老年生活中“確定性”非常重要。增加風險是很讓人害怕的。但另一方面，Medicare的花費已經超過了政府財政的支持能力，而且隨着醫療費用進一步上升，這個差距會更大。不管如何改革，未來的老年福利都有很大的不確定性。例如“健保改革”中對醫院的給付設定上限，也難免會影響到服務質量甚至服務提供者的數量。我們只能比較不同方案取其優者，而不可能一概拒絕所有風險。

以上討論的兩黨方案，又一次顯示了兩黨的理念不同：民主黨靠立法，共和黨靠市場。但其深層思路其實有相通之處，就是給Medicare的花費加上硬性限制，以免它引起財政赤字失控。當然其代價就是福利的數量和質量受影響。這點雖然大家都儘量不提，但實際是不可避免的。

共和黨作出與“健保改革”勢不兩立的姿態，誓言將全面推翻該法案。但共和黨所最反對的“強迫保險”，實際上在Medicare中就實行着。Medicare　Part　A的“保險費”是以稅收形式收繳的，當然是強迫參加了。其餘部分，政府補貼那麼多，也沒有不參加的理由。而共和黨提出的Medicare的市場化方案，其實在“健保改革”中設立的保險市場裡實現就挺好。而且共和黨還保留了“政府版“的Medicare作為選項之一，相當於在“健保改革”里被共和黨封殺的“公共選項”。在關注這場爭論時考慮一下這兩個方案的共同之處，有助於我們區分什麼是政治造勢，什麼是客觀規律。

這次競選中關於Medicare的討論有一個至關重要的缺失，就是沒有人談如何制止醫療費用超速上漲的問題。這個問題本來是健保改革需要解決的，但並未有效解決。而這個問題不解決，Medicare花費的限制就只能靠削減福利來實現，沒有其它辦法。其實，關於制止醫療費用上升，政府和民間還是做了大量的工作。例如“健保改革”法案中就提到要研究實行“一攬子付費”（bundled payment）的方法，就是按治療一個疾病付費而不是按每次的檢查，治療服務來付費（fee for service）。這樣醫院和醫生就有動力尋找性價比最高的治療方案。這個想法在奧巴馬上任前就有很多人研究了。隨着醫療費用數據的積累和分析能力的加強，“一攬子付費”越來越現實了。“健保改革”法案中還有其他一些提高效率的措施如採用電子病歷等。民間這方面的研究就更多了。目前看來沒有畢其功於一役的 “銀子彈”，但是靠各種方法的點滴積累，還是有相當效果的。可惜，這些實質性的進展對於競選來說不夠給力，而被雙方都忽視了。剩下的只是政治秀。當然，關於醫療保險和政府服務在健保中的作用這個基本問題就更缺乏討論了。（見美國醫療保險：既太多又太少http://blog.creaders.net/fouyang/user_blog_diary.php?did=53869）

所以，雖然Medicare的討論非常熱鬧，雙方的言論都是煙幕居多。攻擊對方時誇大其詞，而極力把自己的方案包裝成“免費午餐”。我們旁觀者也不必對他們寄予太大希望。除非健保體系能顯著提高效率和人們不再把“無限的醫療服務”視為天賦人權，Medicare是個無解的問題。我們也只好自求多福了。

【注】

在本文（上）發表之後，網友指出關於健保改革“削減Medicare經費”問題，其實是得到醫院行業支持認可的。根據網友提供的資料，現將有關情況總結如下。

根據國會預算辦公室２０１０年３月的報告（http://www.cbo.gov/sites/default/files/cbofiles/ftpdocs/113xx/doc11307/reid_letter_hr3590.pdf）表２（第８頁），關於Medicare醫院的付費削減（在２０１０至２０１９年中省下１８６０億美元。

根據美國醫學協會（AMA）２００９年７月（健保法案通過之前）的報道（http://www.ama-assn.org/amednews/2009/07/20/gvsb0720.htm），AMA等三個美國醫院行會組織與奧巴馬政府達成協議，在十年中減少１５５０億美元花費。而這時基於健保改革為大多數目前沒有保險的美國人提供保險（從而增加醫院病人來源，並減少醫院為無保險病人看病引起的壞賬）的條件。所以我文中說的“沒有‘健保改革’也可以單獨對醫院減付”是不符合這個事實的。但同時這篇文章也提到這個協議遭到另一些健保行會的反對。有專家懷疑這會導致醫院向非Medicare的病人提高收費。

應該指出，健保改革的確能大大減少醫院為無保險病人看病（主要是急診）而“吃進”的壞賬。但同時健保改革法案也取消了原來為了這些壞賬而對貧窮地區醫院的補貼。所以這似乎是另一筆賬，不宜與Medicare付費削減混在一起。

關於這個付費削減對於醫院運作的影響，羅姆尼在第一次總統競選辯論中說：這會導致１５％的醫院無法繼續運作。這個數據來自Richard Foster２０１０年４月的報告（http://www.cms.gov/Research-Statistics-Data-and-Systems/Research/ActuarialStudies/downloads/PPACA_2010-04-22.pdf）。他是負責管理Medicare和Medicaid的CMS的首席精算師。在他的報告的表３中，十年中對醫院給付的（健保法案的３４０１款）十年中總數為２０５０億。在這篇報告中，這個給付削減被認為“可能是不現實的”（見報告第９頁）。作者報告說：“精算辦公室的仿真研究表明，由於這個削減，在未來十年內大約百分之十五的Part　A服務提供者（即醫院，心理診所，康復所等－博主注）會虧損。”在２０１０年８月的另一份報告中（http://www.cms.gov/Research-Statistics-Data-and-Systems/Statistics-Trends-and-Reports/ReportsTrustFunds/downloads/2010TRAlternativeScenario.pdf），Foster對這個給付削減提供了相當詳細的解釋和分析。除了以上“百分之十五”的預言，他還指出在２０３０年和２０５０年，虧損醫院的比例將為百分之二十五和百分之五十。這篇報告中還宣稱，他的立場在問卷調查中得到了所有受訪健保經濟學家的認同。有些專家並且公開表達類似的觀點。例如這篇文章：http://www.nytimes.com/2010/08/15/opinion/15walker.html?ref=richardsfoster&_r=0是由兩位前任Medicare董事寫的。

當然也有反對Foster立場的專家。如健保經濟學權威Len Nichols（引用自http://www.tnr.com/blog/plank/106299/medicare-cut-ryan-obamacare-hospital-15-percent-unprofitable-foster#）認為，這個削減只是一個“目標”，今後國會將會根據實際情況調整。也就是說，我在文中提到的SGR的故事很可能重演。

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