為什麼設置共付額？

Medicare與別的保險合約不僅詳細說明他們給醫生付款的範圍，同時也經常說明患者自己必須自掏腰包的款項。每次就診“共付額（copay）” $5-10是經常的而且是必須的。與動輒成百上千的醫療帳單相比，$5-10實在是個小數。為什麼要多這麼一道手續？

這麼做的目的除了減少保金，更是為了通過強行讓患者自己負擔一些費用而試圖減少就診次數。數量不大，卻非常有效。一些大車店一般的診所醫生不收共付，實際屬於保險詐欺。

有些保險計劃還有“自付額（deductible）”，要求患者每次治病首先自掏腰包先付頭$100-500醫療費用。自負額針對的顯然是比較大的帳單開銷。帳單較大因為病情比較重，所以自付不大可能打消病人就診意願，純粹為了讓病人分擔費用。

共同保險（coinsurance）要求患者付帳單的10-20%，許多大型醫療福利開始採用這種方法。讓病人自己分擔一定比例，而不是一定數量。固定數量相當於門檻，邁過以後，帳單再高都是保險公司的事兒，病人自己再沒有一點責任。據認為，這是福利保險把美國汽車工業逼得瀕臨破產的主要機制。而設定共保百分比，未來醫療費用高漲的風險就由保險公司或者雇主與受保人來共同承擔。

種種考慮使得原本多樣的美國健保合約變得極其複雜，患者與醫生都難以弄清到底該由誰負責哪部分帳單。簡單說保險付款大致分為兩種形式：個人報銷與分配。

個人報銷由患者先付帳單，然後將複印件送給保險公司，保險公司按合約給患者報銷計劃所覆蓋的部分。分配指的是，患者及其保險單被分配給某位醫生，醫生將帳單直接送交保險公司。病人交付共付額，如果醫生帳單超過保險合約的上限，病人還需負責差額。

Medicare參與條件之一就是要求醫生當帳單高出上限時不得向患者求償餘額。

患者喜歡分配形式，因為省去填表提交的麻煩，也不需要再為其他收費頭痛。醫生也喜歡這種形式，因為獲得款額更加直接迅速。但在分配形式下，醫療帳單報帳只能按照保險上限，而不能按照醫生或醫院自己認為自己服務的價值。加拿大剛施行禁止收取餘額時曾經激發全國醫生罷工。 

按照Medicare現行規定，醫生在Medicare付費標準上只允許追加15%餘額。但如果追加餘額就不能參加分配（因此病人人數得不到保證），而且還要接受懲罰（收費只能按照Medicare費用標準的95%）。這樣，Medicare使得徵收餘額在經濟上不划算而實際上將其排除。

Medicaid的規定通常更為嚴格，付費標準也要低得多，因此大多數醫生選擇乾脆不看Medicaid病人。醫生也不願參加Medicare，因為不喜歡RBRVS系統強加的上限，但是，Medicare所覆蓋的年長者占所有醫療費用25%以上，很難完全忽略之，除非是產科，運動醫學等與年長者接觸不多的專業。