健康解析：心臟支架到底該不該架？

中央政府門戶網站　www.gov.cn　　 2011年03月28日　　 來源：科技日報

打破砂鍋：近一時期，圍繞我國心臟介入手術中使用的支架數量及價格等問題人們議論紛紛，在3月16日召開的第九屆中國介入心臟病學大會上，國內心臟介入領域的頂尖專家就這一問題進行了解讀。請關注——

在一位醫生接診的病人中，約有30%的搭橋手術病人曾經放過支架，最多的放置過9個。而一顆心臟內放置了10多個支架、甚至近20個支架的病例也曾經被報道過。

一個國產的心臟支架，出廠價不過3000元，可到了醫院便成了2.7萬元，9倍的心臟支架暴利已經超過了販毒。

這是近期一些媒體對國內心臟介入手術中支架問題的揭露。這一問題也在亞太地區介入心臟病學領域規模最大的國際學術會議——第九屆中國介入心臟病學大會上引起了專家們的熱議。

中國介入手術是多是少？

針對一個病人身上放置9個支架，甚至放置更多支架是否涉及支架濫用的問題，中國醫促會心血管分會主任委員呂樹錚教授指出，世界上第一例冠脈 介入治療至今已有30多年，中國從1985年開始到現在也進行了20多年，但在中國真正的發展也就是近六七年。他並不認同有些媒體說的“中國的介入做的有 些濫”。

呂樹錚說：“美國人口不到3億，一年做介入手術的有100萬例，日本1億多人口，一年是17萬例，德國是8000萬人口，一年是30萬例。 中國將近14億人口，2010年中國介入手術只做了將近30萬例。中國一年發生急性心肌梗塞就是200萬例，連急性心梗的病人都沒有做完，差的很多”。

呂樹錚說：“我自己有一個病人，10年之中我給他裝了27個支架，從頸動脈到腎動脈。我們業內有些專家一直在傳，超過3個支架就應該搭橋。 實際上，病人冠狀動脈會狹窄，全身其他的血管一樣也會有病變，如果病人還患有糖尿病、痛風等病症，這種情況只能做支架，支架肯定會很多”。

呂樹錚認為，隨着我國冠心病介入手術例數的持續增加和適應症範圍的拓寬，疑難PCI病例的數量也呈大幅攀升趨勢。同時，各地醫師的心臟介入 技術水準參差不齊，對於疑難PCI臨床操作規範體會甚少。他呼籲：給介入醫生搭建一個覆蓋全國、系列連貫、密切結合臨床的學術交流平台，促進同行之間分享 經驗，共同提高，從而更好地為患者服務。

做搭橋還是安支架？

在實際治療中，冠心病患者經常會面臨一個兩難的選擇：是做需要開胸的心臟冠狀動脈搭橋手術，還是做只需局部麻醉、相對要簡單得多的心臟支架手術。

針對這一問題，著名的心臟病專家、中華醫學會心血管病分會主任委員胡大一教授認為，對於心肌梗塞患者的早期救治，時間就是生命，開通梗塞這 是最基本的，中國貧困病人不少，幾千塊錢的一個裸金屬支架，效果並不差於價值昂貴的支架，如果只做梗塞血管，用便宜的裸金屬支架，大部分的貧困患者會得 益。至於是選擇做心臟支架還是做搭橋手術，胡大一說：“我們絕對不能跟病人非常簡單地說，也能搭橋也能支架，這種說法是非常荒謬的。要根據具體病情來決 定，特別是左主幹病變，這是我們要認真對待的問題”。

本屆中國介入心臟病學大會主席、中國工程院院士高潤霖教授認為，搭橋和介入如何選擇這是很複雜的學術問題，單純的、局限的病變當然選擇介 入，有爭議的就是左主幹病變，這個是要評估的。“根據我們阜外醫院的經驗，如果我們說服病人搭橋，病人都可以接受。早些年我們介紹很多，病人還是害怕，現 在我們搭橋的死亡率小於1%，病人都不怕了，我們醫院左主幹病變只有18%做了介入。我想一切要為病人着想，在科學的基礎上決定。”

未來可降解支架成趨勢

“最理想的新一代支架的設計理念是：在介入術後的一段時間內，支架使血管得到機械性支撐，並藉助洗脫出的藥物，防止再狹窄。之後支架即緩慢 降解，並完全被組織吸收，血管結構以及舒縮功能完全恢復至自然狀態，由此避免相關的潛在風險。”這是全軍心血管病專業組副組長王海昌教授在大會上針對正在 研發的新一代支架做出的描述。

據了解，冠脈介入治療在短短30多年間經歷了三個階段，即單純球囊擴張時代、金屬裸支架時代和藥物支架時代。

單純球囊擴張由於沒有永久的血管內支撐物，變窄或發生阻塞的血管會發生回縮，血管會發生再狹窄。而支架植入術由於在血管之內放入了永久性的 金屬支撐物，因此會影響血管的正常收縮和舒張活動，減少了患者再次植入支架的可能，並且也會產生諸如晚期支架血栓、慢性炎症、金屬支架斷裂等潛在風險。藥 物支架由於有控製藥物釋放的膜消除不了，所以易形成血栓。

目前，雅培、強生等多個公司都在研發新一代完全可降解的支架。據悉，雅培的完全可降解支架BVS由多聚乳酸製成，可在植入體內2年間逐漸降 解為水和二氧化碳，支架上帶有雷帕黴素的衍生物——依維莫司，藥物在約120天內完全釋放，可覆蓋再狹窄的整個病理過程，防治再狹窄。

南京心血管病醫院副院長陳紹良教授認為，由於新一代支架可完全降解，病人既不用擔心血栓的風險，又可以大大縮短術後服用抗血小板藥物時間， 同時如果病人下次做搭橋手術時，也不會受殘留金屬支架影響。相信在不遠的將來，完全可降解支架將成為冠脈介入治療領域的新趨勢。

專家呼籲關注臨床與實踐

由於國情的因素，我國PCI技術的發展有着發展不平衡、規範化不夠、潛力巨大三大特點。比如不平衡在數量上表現尤為突出，很多單位片面追求 例數，為了增加介入例數而濫用介入診療技術；而一些醫院長期依賴外單位人員幫助手術則造成了很多醫療糾紛；有些從業人員缺乏基本的訓練或責任心不強或片面 追求經濟利益，致使介入治療的療效大打折扣，這些問題在不同程度上都可歸結為規範化不夠。

針對這一問題，高潤霖院士指出，我國心血管介入發展不平衡，各地指南和實踐的差距依然顯著，仍有50%的醫院每年實施PCI手術不足100 例，數量上的差距帶來技術上的差距。“所以這屆大會的主題就是‘臨床和實踐’，目的是保證治療安全和患者利益最大化，規範臨床實踐，提高診療水平，保障醫 療質量。”此外，與會專家還提出要重視血管內超聲（IVUS）、血流儲備分數（FFR）、對比劑應用等技術在冠脈介入治療領域推廣普及和臨床使用技能。 （記者 左常睿）