當學生不能安心地坐在課桌前讀書，教育要出問題；當工人農民不能夠安心於本職工作，經濟要出問題；當醫生不能安心治病救人，醫學要出問題。醫改要成功，必須要讓醫生回歸治病救人的本色，只有醫生安心於醫療工作，才能讓患者得到最大實惠，只有醫患雙方都能全力以赴與疾病抗爭，醫學才能懸壺濟世。醫改不能達到醫患齊心，雙贏得利，註定就要失敗。

今天，談及醫改，就必須提到看病難、看病貴。醫改的設計者，無一不是圍繞解決這兩個問題設計方案。然而要我說，這兩個問題本身就是個問題！是個偽命題！何出此言？且耐心看完我的分析。

先說看病貴。醫療是有成本的，醫療成本包括醫院固定投入成本、消耗成本、人力成本。當然，如果從全社會角度上看，還應該有與醫療活動相關的成本，患者的誤工費、交通費、看護費，醫務人員的科研費、學習、學術交流費等。後者屬於間接成本，往往被忽視。不管醫療成本多少，看病貴與收費是否合理、誰買單有關係。醫療成本的高低判斷，需要橫向比較，就中國目前的醫療項目收費標準，在全世界範圍內是低的，儘管個別項目和藥費可能有虛高，但總體而言是低的，這是事實。做個調查比較就一清二楚，而且已經有調查結果。當成本一定時，看病是否貴要與患者支付能力相比較的，在特需醫療方面，高收入群體為取得優質醫療服務，一般是不嫌貴的。普通百姓，特別是中低收入人群覺得看病貴，原因是他們付出了他們不能承受的部分。在醫改以前，基本不存在看病貴的問題（指有公費醫療人群），因為無論多少醫療費，都是可以報銷。免費，還貴嗎？對於免費人群，他們往往希望用貴的，他們不嫌貴。因此，看病貴只在患者自負部分不能承受時才真正成立，這與患者的支付水平、能力和誰支付有關，中國的整體醫療收費並不比大多數國家貴，甚至便宜很多，看病貴就是個與醫療成本無關的偽命題！

再說說看病難。在中國看病難，在國外看病不難？其實是都難，歐美國家常規門診預約幾周、幾月是常見的，而且要有社區醫生推薦，為什麼人家不覺得難呢？我國醫院實行門診當天就診制，一般普通門診基本不限號，病人只需排隊。部分一流專家號難掛，全世界都一樣，中國算是醫學專家親民的國家了，何難之有呢？難在找大醫院、大牌專家看病難！這就要問病人為什麼要扎堆去大醫院，找大牌專家，走看病難之路呢？這是醫療資源分配不合理造成的，至少官方這麼說，病人這麼想。造成小病進大醫院的深層次原因就是醫療人才向大城市、大醫院集中，造成基層醫療人才匱乏，無法保證醫療質量。患者生病想找靠譜的醫生看病，這是人之常情，所以擠到大醫院找大專家，就只能是看病難。而在基層醫院往往一點都不難，中國80%的醫院不存在看病難。因此說，看病難是人為造成的局部問題，是偽命題。

我說看病難、看病貴是偽命題，不是說沒問題。問題的核心是基本醫療服務不到位，患者都向大醫院集中，患者自負比例高，越是重病、大病越是需要自己掏錢。造成基層醫療單位人才匱乏的原因在醫生的評價體系出問題了，造成病人支付過多的原因在於我國一直在推進保障基本醫療，公共財政對衛生的投入，主要傾斜於常見病、多發病的治療，預防投入不足，對疑難病、大病醫療支持不夠。

醫生的評價體系一直沿用公務員和院校的行政級別和職稱雙重考評制度，醫生的收入、成長與此絕對相關。中國的大型醫學院校都集中在大城市，其附屬醫院也集中在那裡，以北上廣最為集中。醫生在院校里最容易獲得職稱晉升和學術地位，不同等級醫院行政級別不同，只有在大醫院才能夠達到3級以上的高等級職級。這種把醫生分成三五九等，醫院分成123甲乙等級的制度本身就是引導人才向高端集中的始作俑者。醫院的泛行政化，與計劃經濟的管理和部門利益密不可分。計劃經濟時代農民都評工分，工人也分8級，要想當個8級工首先得進大型國有企業，否則你再努力，也只能在級別上打醬油。這與現在的醫療體制很相似。近十幾年隨着改革開放的深入，打着與國際接軌的旗號，臨床醫生的評價更是向科研和國外SCI論文發表靠攏。職稱的評定中，占絕對權重的是科研成果、科研基金和SCI論文分值。現在，縣級醫院醫生升職光有核心期刊論文都不行。職稱基本與臨床能力無關，因為我們今天還沒有科學、數字化的臨床考評體系，職稱考評中的臨床分基本上淪為雞肋和人情分，可怕的是一流評審專家大多接受了這種評價體系。在這種體制下，醫生的人生目標被異化、扭曲，這也是形勢所逼、生活所迫，沒有職稱就被社會認為沒有水平，當不上專家，沒有病人信你；沒有職稱，醫生就無法升職級，也不能擔任行政、學術職務，既不能取得高職級、高職位所享有較高的工資、補貼收入，也不能獲得額外的灰色收入，如講課費、會診費、評審費等（不包括紅包、回扣等非法收入）。因此，但凡有理想、有能力、有門道的醫學生，畢業後都會爭取進大城市大醫院，這加劇了人才分布不均，醫療資源配置失衡。老百姓搞不清楚為什麼，但醫院、醫生的臨床水平，通過療效直觀結果形成口碑而口口相傳，大家當然迎難而上，擠到大醫院面對看病難了。只要這種與醫療服務市場沒有直接關係的評級、評價體系存在一天，看病難就只能難下去，而且會越來越難！

中國的現有醫療體制主要有兩大塊支付系統：公費（社會醫療保險）和自費，商業保險和慈善捐助只占很小比例。媒體說的看病貴與老百姓說的看病貴其實不是一回事，媒體說的是醫療總費用高，那就是胡扯瞎掰，轉嫁社會矛盾。簡單算一筆帳就可以攻破其謊言，中國每年患者醫療平均支出和國民衛生人均費用在全世界的排名落後！希望媒體能夠用數據說話，最好每年公布。老百姓說的看病貴是指他們在醫療中自負的部分貴，這部分是存在的。儘管政府這幾年加大了醫保覆蓋面，可支付水平仍然很低。政府主導的醫療保支付系統在北上廣等一線大城市都還有很多不盡人意的地方，在中國廣大農村，看病，特別是異地看大病、重病幾乎還是靠自己，因病至貧、返貧的現象客觀存在。儘管占人口總數比例並不大，但影響惡劣。客觀講，這幾年政府已經在這方面加大投入，並引導慈善基金給予支持，儘管問題重重，但只要堅持還是能夠明顯改善這一塊情況，畢竟這塊的費用占比並不是不能承受的。目前發達地區做的比較好，欠發達、貧困地區問題還需努力。看病貴的問題核心是支付能力與醫療成本的矛盾，在目前中國醫療收費水平遠低於國際平均水平時，一味控價無異於殺雞取卵。如果政府無力迅速大幅提高整體醫療投入水平的話，請管好現有的保命錢！既然是低水平廣覆蓋，為什麼要把大城市的大醫院投入這麼大，與國際接軌？醫療的投入與社會效益是不成正比的。政府有沒有算過北上廣等一線的大型醫療機構消耗了多少資源？解決了多少公共衛生問題？結果大概誰都能猜到，但為什麼不改變？原因只有一個，那裡的人命比較貴！此外，醫療衛生不僅僅是醫病治病，預防也很重要，防病於未然、早期發現疾病早治療是最高效的醫療。可健康普查，衛生預防，基礎疾病能否有效治療，這些事半功倍的公共衛生投入政府做的如何？有人會說，不是不想投，可基層醫療體系如此薄弱，投了也白搭，不如投在大醫院效果明顯。沒錯中國的醫療體制之弊端就在於此！這就是為什麼醫改到今天還是失敗的關鍵！也是我寫這篇文字的目的所在！

中國的醫療體制中缺乏對人的尊重！既不尊重患者，也不尊重醫生。之前的醫改方案都是為解決政府問題設計的！不信你看，政府覺得醫院是負擔，要解決財政負擔推出了以藥養醫，不是嗎？為了解決藥品消費增長過快，又推出藥品零差率，是吧？不了解醫療的人會覺的這些政策是解決了政府的問題，挺好呀。可你知道以藥養醫、藥品零差率是導致藥價飛漲的始作俑者嗎？以藥養醫是導致濫用藥的罪魁禍首？你知道醫院不是慈善機構，儘管頭上有個公益性的帽子，大家看到的與國際接軌的醫院，醫院的每一筆開銷都是要從病人身上掙出來的。別的不說，就說醫生護士的工資收入是要養家的。你只要讓他們養活自己，他們就得掙錢，以藥養醫政策讓醫院獲得了規模化房展的機遇，醫院的規模、醫療設備、醫療環境得到了空前的發展，而這種發展集中表現在大醫院。而這種發展是畸形的，加劇了醫療資源向大城市、大醫院集中，特別是人才的向上流動。正是這些醫改政策把看病貴、看病難推向極致，加劇了醫患矛盾，同時還助長了學術腐敗。因為這十幾年的醫改。不但拉大了醫院之間的差距，而且拉大了醫生之間的差距，很多北上廣三甲醫院大牌專家功成名就、名利雙收，但他們擠占的資源與他們所在的醫院一樣大，而他們對社會的貢獻並不比他們的老師、前輩多！雙軌制的醫療改革，讓大醫院貴族化，個別專家權貴化。醫改不能讓患者和一線醫務工作者得利，必定激化社會矛盾，必然遭到唾棄！

因此，今天談醫改還在控費、控需求上做文章，還是強調量入為出的政府醫保思路，不從醫療服務供需矛盾這一根本上想辦法。醫者不思醫療服務，患者只擔心別被醫院騙錢、害命，這樣如何能解決醫患供需矛盾？醫改首先要解放生產力，醫療市場無論公益性還是盈利性，決定性生產力要素就只有醫生和醫療機構，而解放勞動力_醫生及醫務工作者、開放醫療機構投資經營市場，是解決供需矛盾的關鍵。政府應作為代表全民醫療服務需求的購買者和醫療秩序的維護者出現在公眾面前，根據社會醫療需求制定產業政策，引導醫療資源進入基本醫療市場，保證全民的衛生健康需求，堅持預防為主的方針，加大醫療健康普查、基本疾病預防、治療投入力度，減少疾病併發症的發生和因病致殘的比例。加大對易於致死、致殘的常見病的投入，加大對公共衛生的投入。改變有病就醫、大病求醫的民眾醫療習慣。預防和疾病早發現、早治療的效益是最高的。對於大病、重病，政府有義務組織公共資源和社會資金托底，這是社會的底線，一定要守住。

只有善待醫者和患者的醫改方案才有可能成功。現在的醫改方案很多都是以控費為目標設計的，目的是要減少醫療費用。但是，當醫療是合理的，控費只能導致醫療需求虛增，同時增加患者就診次數，因此增加交通成本和時間成本，是一個非常壞的醫改思路。將醫生的勞動所得固化在一個醫療機構，實際是對勞動力的禁錮，也將導致醫務工作者失去對醫改的支持，也是壞的方案。然而，這些正在被醫改的主導者強行推進，真不知管理者意欲何為？記住，沒有醫務工作者的支持，任何醫改方案不可能成功！就像農村改革犧牲了農民利益，可能成功嗎？千萬別再瞎折騰了。

最後，我以一個有近三十年醫齡的醫生建議：

1. 健全註冊醫生制度，取消臨床醫生職級制度，讓臨床醫生回歸醫療服務一線，解放醫生生產力，讓醫療市場決定醫生的價值，消滅不會看病的“臨床專家”。

2. 取消醫院等級評定，讓市場需求決定醫療機構規模，使大醫院親民接地氣。取消一切醫療科研成果評定，任何有意義的成果無需評定也能轉化為生產力，今天的成果評定就是消耗社會資源為個別人成才服務。

3. 增加對全民健康普查投入，根據普查結果分配公共衛生資源。加大對常見病、慢性病的預防、普查、早期治療的投入力度，引導社區、地方醫療機構從等待病人上門看病為主的醫療模式向主動巡診預防、減病的衛生醫療模式，提高公共衛生資源的配置效率。以服務人群量定公共衛生投入標準，大幅減少全民醫療保障水平差異，以發病率高低、人均壽命、公共衛生服務水平考核地方有關官員政績。

4. 醫療服務價格市場化定價，允許優質優價，政府根據醫療水平和醫療需求確定向醫療機構購買服務量，引導醫療機構從關心醫療總收入到醫療服務量與醫療水平上，把醫療藥品、器材的水分、灰色收入通過醫療服務價格陽光化，消除不合理用藥和過度醫療的內生動力，降低醫療總成本。提高醫生合法收入水平就是提高醫生違法成本。

5. 大力發展商業補充醫療保險，開放醫生、患者風險保險市場，推進醫療風險強制保險制度，醫生部分由醫生和醫療機構買單，患者部分由政府和患者分擔，提高醫療機構、醫生、患者抵禦醫療風險能力，讓醫者專心看病、患者不用擔心人財兩空。