群里不少問病，往往是幾張實驗室報告、CT和MRI 報告，然後就問怎麼治療。診斷治療，最重要的信息是病史，然後是查體。沒有病史查體，只有實驗室和圖像報告，往往無法診斷。群友不懂也罷了，不少醫生、NP和實習生好像也不懂。他們寫的入院志逐日誌，篇幅很長。但病史只有一點點，剛寫了兩句，就跳到化驗，圖像結果。

讀這些材料，或者聽急診室醫生，實習生報告病情，不少時候，我無法知道病人究竟是什麼問題。要去看病人，重新問病史才能診斷。

病人 1： 轉院病人、60 多歲、女。 有的轉院急診室醫生打電話，象實習生匯報病歷一樣。過去史，到醫院來因為什麼，幾句話。 然後就背誦或者朗誦一大堆實驗室圖像報告。

急診室醫生說： 這個病人因為虛弱到醫院。 發現她血壓低，心率快。實驗室發現肌酐升高到2.5，D 二聚體高18 多。 他認為這個人有敗血症。 另外因為D二聚體高，需要排除肺動脈栓塞。因為肌酐高，不能作強化CT， 只能作灌流通氣實驗。 他的醫院不能作這個實驗，所以要轉院。

我問： 敗血症，感染源在那裡？回答不知道。

又問：病人氧飽和度多少，是不是在吸氧？ 回答說沒有吸氧，氧飽和度95%。

肺動脈栓塞可以使D二聚體高，但不是所有D二聚體升高都是因為肺動脈栓塞。 D二聚體特異性低，炎症可以導致D 二聚體高。判斷是不是肺動脈栓塞，氧飽和度更重要。跟這種醫生說不清楚。我告訴他： 把病人轉過來吧。醫院有經濟動力收轉院病人。 至於從醫學角度該不該轉，並不重要。

病人轉過來。我去看病人。問她什麼毛病。 她說她拉肚子一個月。

一天幾次？  

5-8 次。

能不能吃喝？ 

很少。

再系統問一下其它症狀，神經系統，心血管，呼吸，尿路，全身性。 沒有其它症狀，除了頭暈。

這個病人病情很簡單。 拉稀一個月脫水，因此血壓低。脫水也導致腎臟灌流下降，急性腎功不良，肌酐升高。腸道炎症，因此D二聚體高。至於為什麼拉稀，很可能是艱難梭菌感染。治療很簡單： 輸液，加口服萬古黴素。 另外查大便艱難梭菌。

第二天艱難梭菌結果陽性。繼續輸液和口服抗菌素。 3天后腎功恢復正常，拉稀停止。接管的醫生讓病人出院。繼續口服萬古黴素。

非常簡單、幾分鐘就弄清楚的病例。被那些醫生大驚小怪，半夜三更要轉院。搞不懂那個醫生有時間查一大堆化驗，為什麼沒有幾分鐘問病史，一兩分鐘思考？

病例 2：30 多歲的小伙子，服藥自殺。急診室醫生告訴我： 病人服了十幾種藥。但是病人記不清楚吞了多少片。這種服藥自殺的，重要的是問清楚服了什麼藥，多少片，每片劑量。另外是真自殺還是假自殺。

去看病人，半睡半醒。看起來正常，至少沒有生命危險。生命體徵正常，說話呼吸正常，雖然半睡半醒，能夠回答問題。問他服了什麼藥，一張口就說了十幾種藥。說的很流暢。問他每個藥吞了多少？ 說記不得了。我懷疑他是不是真的服了那麼多藥。問他什麼時候服的藥？ 下午6點。病人太太也在病房。我問病人： 你告訴了你太太？ 你太太叫的救護車？ 回答是。我問他太太： 病人什麼時候告訴她的？ 回答是6：30，病人把她叫醒，告訴她的。

如果6點藥服藥自殺， 6：30 就告訴別人他服了藥。 這種人就算不是假自殺，也不想真自殺。估計就是服了什麼藥，也沒服多少。

把他收入院。觀察一晚上，第二天還是平穩。轉到精神病院。是真自殺還是假自殺，就讓精神科醫生操心吧。

病人 3：60 多歲的大叔，來到醫院，說是胸痛。這裡的規矩，胸痛就是有冠心病，就是一大堆檢查。實習生收病人，我也去看了一下病人，問他胸痛怎麼回事。他說： 他把垃圾桶從卡車上搬下，放到門口，然後就發生了胸痛。

問他：垃圾桶有多重？ 

20 多磅。

垃圾桶有沒有輪子？ 

沒有

你是兩隻手抱着垃圾桶？ 

是

走了多遠？ 

100 多步

這個病人的胸痛，很可能是肌肉扭傷，不是冠心病心絞痛。

問完病人，又過了半小時，實習生來匯報病例。胸痛，要排除冠心病，要作運動實驗，要給藥阿司匹林， plavix  .......

我問實習生：病人胸痛前在幹什麼？

把垃圾桶放到門口？

他是怎麼把垃圾桶放到門口的？

實習生神了一下。不知道還有這種問題。

我把病人告訴我的情況講了一下，解釋一下為什麼要問垃圾桶如何搬到門口，垃圾桶有沒有輪子。有輪子，病人搬垃圾桶不費勁。 沒有輪子，搬垃圾桶費勁。然後說: 這個病人的胸痛不是心絞痛，而是肌肉扭傷。你要作運動實驗就作吧，作了讓你放心。

第二天作了運動實驗，陰性。病人出院。

病人4： 70 歲大爺腰痛，到當地一個急診室看病。CT 發現左側輸尿管有個5 mm 的結石，於是轉過來。根據CT報告，病人腸子還有點脹，但是沒有腸梗阻。

也是實習生收病人。我先去看了下病人。對我來講，重要的問題是：他的腰痛究竟是腎結石所致，還是腸道毛病所致。

首先問腰痛： 腰痛發生在左側腰部，背後外側。病人一說起來沒完。我只能打斷他。

問他： 是一直腰痛，還是持續腰痛？

答： 有時候痛，有時候不痛。

什麼引起腰痛？ 沒有原因，好像是突然發生。

每天幾次腰痛？ 

4-5次？

每次腰痛持續多久？ 

幾分鐘。

又問他是不是有便秘。

有習慣性便秘。

上次拉屎是什麼時候？ 

兩天前。

拉屎前是不是有肚子痛？ 

沒有，有一點脹。

拉屎後是不是沒有腰痛了？ 

還是有腰痛。

這個病人腰痛，是因為輸尿管結石，在輸尿管內移動所致，不是便秘所致。

實習生來匯報病例。肚子痛，腰痛，CT有腎臟結石。 方案是止痛，輸液，找泌尿科會診。

我問： 你怎麼知道病人的腰痛，是腎結石所致？ 不是便秘所致？

實習生不能回答。我解釋了一下。告訴他，醫生要注重病史，邊問病史邊思考，還沒有問病史就在思考。這個病人因為CT報告有輸尿管結石，就先入為主認為是結石疼痛，而忽略其它可能的病因。