你对激素知多少？(三） 

曾华 写于2018年12月18日

再谈黄体酮。在此我想给大家推荐一本书和一个油管视频可以帮助有兴趣的朋友比较深入的了解功能医学专家们对生物一致性激素替代疗法的解释。这本书的名字叫“What you must know about Women’s Hormones “,作者是当前美国功能医学界的带头人Pamela W. Smith 医师。油管视频是由Dr. West Conner 讲述的，题目叫做“Fundamentals of Bio-Identical Hormone Therapy”.

为什么我还要再花点时间谈谈黄体酮呢？因为我觉的它的特殊性，尤其是近年来科学研究表明黃体酮的生物生理作用远远超出多年来专统医学对它的初表认识。

下面我想粗略的落列一下黄体酮的生物生理功能：

一．卵巢源性的黄体酮：

为受孕作准备，促进子宫内膜表面增生，易于着床及胚胎发育。在生理周期过程中，卵巢排卵后留下的黃体合成分泌黄体酮，如果没有受孕，黄体酮水平下降，子宫内膜剝离，月经来临。

如果受孕了，黄体酮促进的子宫内膜增生等内环境改变有利于胚胎稳定存活和健康的发育。随着胎盘加入备战，黄体酮水平会持续增加，以进一步确保胎儿的生长发育。直到胎儿成熟，黄体酮水平骤然下降到致分娩来临。

所以任何原因在任何阶段引起黄体酮产生不足，都会造成不同程度的不同时间段的生理异常，严重的可以引发临床表现及疾病。

比如说，外源性雌激素（生活中各种合成的或天然的物质，又叫异构性雌激素exogenous estrogens ，它们具有䧳激素样的活性，并能与一些䧳激素受体结合，通过模拟内源性䧳激素的生理，生物，生化作用，拮抗雄激素，拖垮黄体酮 ，扰乱身体的激素内分泌系统的稳定性和协调性。因此又称为雌激素模仿物（estrogens mimicker) 。如塑料制品释放的BPA，环境中的镉（又叫金属䧳激素），以及铅，汞，锡，合成的雌激素药品（包括人工合成的避孕药，有意的干扰排卵而达到避孕的目的，以及传统医学应用的无论是孕妊马尿提取的还是人工合成的激素替代产品，甚至包括合成的黄体酮 Premarin, Provera, and Prempro), 农药DDT 及分解成分，或植物雌激素如大豆苷元，染料木黃酮，香豆雌酚，牛奶及动物肉类食品的雌激素与人体自身分泌的还是不一样，许多化妆品以及护肤品和个人清洁用品都含有或多或少的外源性雌激素。不一样就是不一样，这就是为什么我一再强调生物一致性这个关键词。

我们在前面的章节中谈到过现代人亚健康的两大挑战，一个是胰岛素抵抗（insulin resistance)另一个是雌激素优势(estrogen dominance). 我们也提到了黄体酮与雌激素的相生相克的跷跷板的关系。

任何原因改变了垂体下丘脑性腺激素轴（hypothalamus pituitary gonadal axis)，并干扰了排卵，无排卵就没有黄体形成，没有黄体形成就没有这一个生理周期的卵巢来源的黄体酮的产生，如果常来常往的下去，体内总的黄体酮水平就失衡了。不怀孕也罢，经前综合症能忍就忍，月经周期缩短就缩短，即使好不容易怀上了，由于黄体酮不足导致的早孕反应，习惯性流产，妊娠期综合征，早产（临床上常见给孕酮保胎）这些都听天由命吧。但与此有关联，由于缺乏黄体酮保护而造成的卵巢多发性囊肿徖合征，子宫肌瘤，甚至于子宫内膜肿瘤及乳腺肿瘤可不能听之任之！

二，肾上腺源性的黃体酮：

这是男女都有的。从垂体下丘脑肾上腺轴（Hypothalamus pituitary adrenal axis)的功能原理结合人体激素合成分泌路线图，我们不难理解黄体酮在其中起到的𠄘上启下的重要作用。前面也讲到了如果长时间的压力会导致黄体酮的缺乏，因为它是压力激素的前身（precursor), 它们分享的共同原材料是孕烯醇酮(pregnenolone), 为了对付压力，机体的自我保护机制会自动的选择舍车保帅，以减少分泌黄体酮为代价，来换取可的松。

但在这个代偿阶段，你还不觉醒，不釆取必要的措施，那最终帅保不住，可的松也投降，结果是两头不讨好，导致肾上腺功能衰竭，而且还伤到无辜的其他激素分分下降，如DHEA中文叫脱氢表雄酮，雄激素和内源性的雌激素，那才叫悲惨。

功能医学在临床上除了帮助患者分析起因，指导正确改变生活习惯，解压等，也会通过血液或唾液(早上，中午，下午和晚上四个时间点的可的松）检测监查一糸列肾上腺和性腺激素指标，来指导生物一致性激素补充治疗，比如适量的口服孕烯醇酮（每天一百毫克甚至二百毫克以补充所有类固醇激素的原材料，尤其是症状中伴有记忆减退者。DHEA作为大多数性激素的合成前体，男士五十至一百毫克初始剂量，逐渐减至二十五毫克维持量，女士初始二十五毫克，维持量五到十毫克不等。

在美国孕烯醇酮和DHEA这两个类固醇激素产品算作保健品，无需医生处方，到处都能买到。我知道在中国它们属于管制药品。也有牛的肾上腺组织提取物作为保健产品以帮助患者的肾上腺功能尽快恢复。如“Ortho Molecular Products “生产的Adren-All（bovine Adrenal Concentrate and some adaptogenic botanicals). 它的另外一个产品AdreneVive则用于早期急性可的松代偿性增高阶段的烦躁焦虑等，它主要由几种常见的中西方文化公认的植物䃼品

（adaptogens)成分组成。

三，神经系统源的黄体酮：

也是男女都有的。近年来，很多科学及医学专家证实了黄体酮可以通过一些大脑细胞及神经组织细胞产生，这也引起了人们对黄体酮在性激素以外的功能刮目相看。尤其是口服微粒胶囊（micronized capsule)黄体酮，虽然它的性激素生物活性没有经皮外用霜剂高，但是它在肝脏转化的代谢产物Allopregnanolone(目前还没有中文名称）却是一个很有趣的神经甾醇。它能促进神经干细胞表达并产生具有神经再生功能的神经营养因子（Brian Derived Neurotrophic Factor BDNF), BDNF对长远记忆很重要。

我们经常做运动以及口服维生素B3(Niacin)可以增强BDNF的表达。Allopregnanolone 还具有正向调节GABA-A 受体的作用，所以有学者称它为天然的Valium（一种抗焦虑助睡眠的苯二氮䓬类药物）。 目前美国的一家药物公司Sage Therapeutics 生产了静脉给药的Allopregnanolone正在做临床试验，用于治疗某些癫痫重积状态（Status Epilepticus)， 产后抑郁症和早期不自主肌肉收缩造成的震颤（essential tremor). 预计明年春天接受FDA认证。

黄体酮本身还有通过增强血清素受体(Serotonin Receptor)在大脑的功能而改善扰郁情绪，甚至对一些成瘾行为有帮助。

生物一致性黄体酮也广泛用于体外人工受孕技术以帮助受孕以及早期胚胎的发育。

黄体酮还有轻微的利尿降压减轻水钠潴留的作用。

简单的讲，这就是为什么我一直以来只用生物一致性激素产品，黄体酮我也用过经皮肤吸收的霜剂。但荐于口服微粒黄体酮的诸多好处，我这几年都用口服的了。而雌激素和雄激素，即使是生物一致性产品的补充我也尊循功能医学的理论，只是经皮外用。因为这两种激素在分解代谢过程中对肝脏的功能有一定的副面作用。我自己是尽量避免使用任何形式的化学合成激素产品。

这让我回想起三十多年前，我刚结婚时就是服用口服避孕药，服了两个月，由于恶心呕吐等类似早孕反应的副反应太大，我只好停了。不久怀上了大儿子。生完孩子以后，在医生的指导下，改用每月肌肉注射一针的长效避孕方式，胃肠反应倒是没有。但几个月以后发现每次打避孕针后都有晕倒的情形发生。

因为我一向体弱易病，经常不吃早餐，偶尔晕倒的时候，大家也习以为常，那都是低血糖症状，马上喝点糖水什么的很快就纠正了。但那阵子好像晕倒的几率比较大，而且都是吃了早餐的。是突发性的头晕目眩并伴有严重的肠绞痛出冷汗，大部分时间都在上午病房查房的时候发生。

多年以来，我们华西医大皮肤科的医生护士都对我关爱有加，每次我生病或不适，他们都非常的关心照顾我。但我不太甘心，想来想去，有一天我突然想起了，好像最近几次晕倒都是发生在我打避孕针后的第二天。找到原因以后，停了打针，这种形式的晕倒就没了。

后来在给开药的医生闲谈中，知道了, 因为是一个月一次的打针，虽然绕开胃肠，但因为是大剂量的激素（我当时对激素了解浮浅，也忘了口服以及肌注的避孕药的名字）集中把二十多天的量放在一次进入人体，加上我又相多娇小体弱，当然会受不了。就这样我再不敢服用避孕药。

二十多年前在加拿大时，我也试了一下国外生产的口服避孕药，结果类似早孕反应副反应更大，服了一个星期就停了，这之后就再也没有碰过避孕药了。

这几年因为学习研究激素的原因，好奇的了解到，避孕药的发展史，才知道原来避孕药开始于欧洲等国家，美国是在一九六零年左右开始推行，确实为众多妇女带来无数的好处，为女性读书就业和经济独立创造了史无前例的机会。避孕药尽管方式诸多，但还是以口服人工合成的䧳激素和孕激素为主。复合药物为雌激素加孕酮，刚开始时的䧳激素（这里讲的雌激素是指䧳二醇）剂量是150微克，后来慢慢意识到这个剂太高，而且也没必要那么高，以后减为35微克，目前还有低至20微克左右的。并且大大降低了合成䧳激素引起的各种副作用及潜在的风险。而孕酮则基本上在0.1 至3 毫克之间。

对于那些对雌激素副反应不能耐受或有乳腺肿瘤，卵巢囊肿和子宫内膜肿瘤，心肌梗塞或有相关疾病家族史的女士，可以改服仅有孕酮的单独药片(minipills)大多数这类产品的孕酮（Progestin-only)含量为0.35 毫克。不幸的是目前没有任何形式的生物一致性激素避孕药。

随着人们对功能医学的进一步探索，药物公司也渐渐认识到生物一致性激素的优势和安全性。二十年前（一九九八年十二月）美国第一个经FDA批准的由药物公司Virtus Pharmaceutics, LLC 生产的生物一致性黄体酮 名为Prometrium上市，有100毫克及200毫克的口服胶囊，需要医生处方，目前市场价格大概为十一美元一粒。

六年前（二零一二年）美国一家以生产山寨药为主的药物公司Watson Pharmaceuticals 在另一知名药物公司Abbott Laboratories 的协作下出产了山寨版的生物一致性黄体酮胶囊，价格就便宜很多。

总之，功能医学对黃体酮的作用机制的理解要深入广泛的多。在临床应用上，鉴于受现代生活习惯及环境的影响，雌激素优势对机体的负面影响不可忽视，所以在考虑激素替代疗法时，即使是仅仅釆用生物一致性的激素产品，也非常谨慎的加用雌激素。尤其是还有月经周期的女士，一般来说是在月经的第十四天开始外用或口服黃体酮（若患者有睡眠及情绪问题）连续十四天（也即是在月经周期的第二十八天）停用。如果黃体酮低下的症状严重的患者甚至可以从月经第六或七天（月经干净后）开始小量外擦或服用。

䧳激素替代疗法一般于经绝期的病人。更年前期或更年期患者除非有严重的确凿的证据表明是雌激素低下，适量的尽可能短时间给予经皮外用，而且必须要同时使用黄体酮保驾护航。就是说大多数情况下是单纯用黄体酮，就算是这样也要定期实验检测根踪，因为经常有一些黄体酮低下的症状与黄体酮过高的症状交叉重叠。

功能医学对绝经后的妇女只要是没有禁忌症或相关疾病及家族史，根据症状和实验指标在医生的密切关注下适量的补充一些生物一致性的外用雌二醇和雌二醇，雄激素以及外用或口服的黃体酮。在监测过程中一定要注意各项激素的合理比例（Ratio), 这常常比看单个指标更重要。

综上所述，只是我对功能医学的理解和感悟，当然我也有親身的实践。比如说我可能是少数女士连避孕药都不能耐受的人，但是最近三年多使用生物一致性的外用䧳激素（Bio-Est 50/50，两毫克），黄体酮微粒胶囊睡前服用两百毫克，以及睾丸酮每天早上外用霜两毫克，至今没有任何不良反应。

这并非说䧳激素不重要。我早就说过，䧳激素与黄体酮是天仙配的姐妹花，而且在我们女人生长发育做母亲的过程中䧳激素扮演的角色更重要。不同阶段有不同的功劳。同时，大家也意识到了，在当代的奇特生活环境和个人生活习俗中，不可避免的环境雌激素经常光顾我们，不断的干扰我们的内分泌系统和各种激素的相互协调能力，而这一切又以异构性䧳激素为主，无形中产生了䧳激素及相关效应增强，而很多因素又无可避免造成黄体酮不足。在这种异常的情况下，如果从谈论医学和科学的激素补充也好替代也好的落足点去看问题的话，雌激素小心谨慎一些的用，而适度的黃体酮使用则合情合理，更可靠一些，毕竟病人的长远安全是最重要的。

其实更年期尤其是经绝期妇女服用替勃龙（Tibolone) 理论上讲是很不错的选择。它是同时包含有弱量的雌激素，黄体酮以及雄激素活性的一种合成的类固醇，但它的缺点是，第一它不是生物一致性的，长期使用存在干扰机体自身激素的代谢合成。第二它属于口服的药物，长期服用会给肝脏造成一定程度的影响。第三它同时转换为三种类型的激素，转换的比例和最终不同激素间的比例及协调机制不容易控制，也不容易准确的监测。不知道是否是上述原因或许还有其他不知因素，美国目前没有批准在美国国内上市。