1. 美國醫源性死亡。
2. 醫療錯誤原因。
3. 體重腰圍哪一個更危害健康？
4. I型糖尿病發病年齡。
5. 阿司匹林劑量劑型療效有無差別？

1 To Err is Human:  Building a Safer Health System

這是2000年出版的一本書，但所有內容都可以在網上讀到。書名是：人都犯錯誤：建立一個安全的醫林系統。根據這本書，美國1997年住院人數超過3,360 萬人。根據不良事故發生率推算，美國每年因為醫療失誤造成的死亡，最少4.4萬，最多9.8萬。按照最多算，每天268個美國佬死於醫療事故。美國每年車禍死亡人數是43,458 人、乳腺癌42,297 人、艾滋病16,516 人。這本書沒有把醫療事故死亡的原因分析的很清楚。

2 Diagnostic Error in Internal Medicine. Arch Intern Med. 2005;165(13):1493-1499. doi:10.1001/archinte.165.13.1493

2005年一篇文章，分析內科方面醫療錯誤的原因。犯錯病例有100個的，錯誤不止100個。

單純系統性錯誤是19%，醫生認知錯誤是28%， 系統性錯誤加醫生認知錯誤是46%。另外7%不是誰的錯誤。系統性錯誤，是醫院的事。我關心的是醫生犯錯誤的原因。

群友 1：2005年 澳洲的一個每年一次的醫學大會上 一個大會發言人說，藥物是第四位死因（在美國）： Medicine is the 4th leading cause of death (in USA). 當時我無法相信，還特地下來和發言的人核實過。後來看見報道說 如果把不合理用藥算進去，藥物往前排，是第三位死因。

醫生認知錯誤分三方面：
1知識性錯誤，11起（4個病例）。知識不夠，不是主要原因。
2 收集信息過程的錯誤45起。包括收集信息不完整，問病史查體錯誤，錯誤的過程導致低質量的信息。該問的沒問，該查的沒查。
3 信息處理錯誤159起，信息歸納錯誤106起。有了足夠的知識，收集到了足夠的信息，並不能保證不犯錯誤。 信息處理和總結歸納錯誤，是醫生認知錯誤的主要原因。白血病升高，就診斷是敗血症，而漏診骨髓異常增生。 胸痛肌鈣蛋白升高就診斷為心肌梗塞，而漏診潰瘍穿孔。車禍診斷了骨折，而漏掉了脾破裂。診斷是尿路感染，卻忘了作尿常規。沒有跟蹤病人等等。

在我看來，醫生犯錯誤的主要原因是慣性思維，不懂得分析正反證據。只看到符合自己看法的證據，缺少懷疑精神。先入為主，還沒有開始問病史查體，就從急診室醫生或其它醫生那裡得到了“診斷”。以後的收集資料，處理總結資料，都是為了證實已經有了的診斷而已。這是醫療教育的問題。也許是一般醫院的問題，不知道那些有名的醫院，有沒有這些毛病。

群友1：在時間的壓力下，很容易頭痛只想到頭痛，腳痛只想到腳痛。我知道一個病例：喉嚨不適 異物感，看了好幾個大醫院的醫生，也做了不少檢查，直到出現嚴重的甲亢症狀，才發現是甲亢。
清醫：這個錯誤可以原諒。醫生只能根據典型或者至少是相關的症狀來判斷，來決定進一步診斷的方向。
群友1：這位病例, 找的是國內相當有水平的醫院的專家哦.
清醫：有水平的專家也只能那麼判斷。

3 Surrogate Adiposity Markers and Mortality. JAMA Netw Open. 2023; 6(9): e2334836. doi:10.1001/jamanetworkopen.2023.34836

這篇文章研究，是體重增加，還是腰圍增加對健康危害更大。判斷一個人體重是否正常，用體重指數（Body mass index BMI}。 BMI 18-25是正常，25-30 是超重，30以上是肥胖。BMI 越高，越不健康，患各種疾病的可能性就越大。 BMI 太低也不行。此外，多年前一篇文章，說亞洲人的BMI 標準應該還要低一點。關於肥胖，多年也有一種觀點，蘋果性肥胖（只是腰圍大），比梨形肥胖(肚子肥，臀部更肥)，危害更大。這篇文章證實了這個觀點。

三個指標。
1 BMI.BMI 25 死亡率最低。低於25，高於25,死亡率增加。BMI 18（正常範圍），死亡率是BMI25的1.6 倍左右，超過BMI 32-33，和BMI40相同。這個結果讓我詫異。以BMI 25 為標準，體重降低增加的死亡率，超過相同體重增加而升高的死亡率。傳統觀點是，BMI18-25是正常，而且傾向是在這個範圍內，BMI 越低越好。這個研究結果推翻了多年的觀念。但是文章沒有分析這個結果。大概注意力太集中找腰圍上去了。
2 脂肪體重指數（Fat mass index FMI)。不熟悉FMI，沒法講。
3 腰圍和臀部的比例（Waist to hip ratio WHR）。比例越大，死亡率就越高，直線上升。以正常0.9 為標準，比例增加到1.5，死亡率增加10倍以上。這個有點嚇人。以後不要一天到晚稱體重，應該一天到晚量腰圍。一定要讓腰圍小於臀圍。 實在不行，買一根寬皮帶使勁勒肚子。

群友2：還好還好，我的這個比例不太大。
清醫： 祝賀。
群友3：我們這個年齡基本上都是腰圍小於臀圍的吧.
清醫：先去量幾個，特別是男同學。
群友4：到處都是美食街啊， 中國人對美食的追求世界第一， 意大利法國人趕不上的。 但是國人都很瘦啊， 腰臀圍比例很好
清醫：那好啊，放開吃。

4 Age at Diagnosis in U.S. Adults With Type 1 Diabetes https://doi.org/10.7326/M23-1707

內科年鑑一篇文章，調查I型糖尿病發作的年齡。我自己的習慣觀念，一型糖尿病是小孩的病。非成年人發生的糖尿病，就是一型糖尿病。 成年人，至少30 以上的人發生的糖尿病，就是II 型糖尿病。

根據作者的調查，10 歲前後，占I型糖尿病的15%左右。33 歲左右，占12%左右。30歲以後，占37%。50，60，70 也有發生一型糖尿病的。

以前只要是30歲以後發生的糖尿病，我都認為是II型糖尿病。現在得改過來。不管病人年齡，只看糖化血紅蛋白，看有沒有C-肽，看病人需要多少胰島素，來判斷是I型還是II型。

5 Effectiveness and Safety of Enteric-Coated vs Uncoated Aspirin in Patients With Cardiovascular Disease. JAMA Cardiol. Published online October 4, 2023. doi:10.1001/jamacardio.2023.3364

這一篇研究不同劑量，不同制型阿司匹林的療效和不良反應。

多年前就有研究，發現高劑量（300 mg 以上）和低劑量（80-100 mg) 的阿司匹林，療效沒有區別，但是高劑量出血副作用更大。另外，阿司匹林有腸溶片和非腸溶片。腸溶片在腸道溶解吸收。不直接刺激胃沾膜，因此認為導致胃炎胃潰瘍的可能性，小於非腸溶片。以前當實習生的時候，談到腸溶和非腸溶製劑。一個Attending 說，他不相信這個理論。阿司匹林是通過影響花生四烯酸代謝，導致胃炎胃潰瘍。阿司匹林要產生這個作用，是通過吸收進入血液，通過血液到胃細胞，然後產生上述作用。因此，是不是腸溶片沒有關係。我認為他說的很有道理。 雖然如此，我還是習慣給病人開81 毫克腸溶片阿司匹林。

結論：死亡率、心肌梗塞住院率和中風住院率，主要出血發生率，高劑量與低劑量，腸溶片與非腸溶片，沒有差別。

死亡率、心肌梗塞住院率和中風住院率沒有差別。

嚴重出血和胃腸道出血，文章說沒有區別。從圖看，81毫克非腸溶片，出血發生率最高。這個難以理解，為什麼81毫克反而比325毫克的出血率還高。

81毫克非腸溶阿司匹林，主要出血率和胃腸道出血率分別是15%和1.7$，325毫克分別是9%和1.4%，主要出血的差別是很大的。統計沒有顯著性, P = 0.09，就算沒有差別吧。別折騰了。

如果不看顯著性，只看數字。死亡率、心肌梗塞住院率和中風住院率，嚴重出血和胃腸道出血發生率，都是81毫克腸溶片最低。醫院的計算機系統提供上面四種阿司匹林，我是閉上眼睛隨便選一個，還是繼續選81毫克腸溶片？