1. 美国医源性死亡。
2. 医疗错误原因。
3. 体重腰围哪一个更危害健康？
4. I型糖尿病发病年龄。
5. 阿司匹林剂量剂型疗效有无差别？

1 To Err is Human:  Building a Safer Health System

这是2000年出版的一本书，但所有内容都可以在网上读到。书名是：人都犯错误：建立一个安全的医林系统。根据这本书，美国1997年住院人数超过3,360 万人。根据不良事故发生率推算，美国每年因为医疗失误造成的死亡，最少4.4万，最多9.8万。按照最多算，每天268个美国佬死于医疗事故。美国每年车祸死亡人数是43,458 人、乳腺癌42,297 人、艾滋病16,516 人。这本书没有把医疗事故死亡的原因分析的很清楚。

2 Diagnostic Error in Internal Medicine. Arch Intern Med. 2005;165(13):1493-1499. doi:10.1001/archinte.165.13.1493

2005年一篇文章，分析内科方面医疗错误的原因。犯错病例有100个的，错误不止100个。

单纯系统性错误是19%，医生认知错误是28%， 系统性错误加医生认知错误是46%。另外7%不是谁的错误。系统性错误，是医院的事。我关心的是医生犯错误的原因。

群友 1：2005年 澳洲的一个每年一次的医学大会上 一个大会发言人说，药物是第四位死因（在美国）： Medicine is the 4th leading cause of death (in USA). 当时我无法相信，还特地下来和发言的人核实过。后来看见报道说 如果把不合理用药算进去，药物往前排，是第三位死因。

医生认知错误分三方面：
1知识性错误，11起（4个病例）。知识不够，不是主要原因。
2 收集信息过程的错误45起。包括收集信息不完整，问病史查体错误，错误的过程导致低质量的信息。该问的没问，该查的没查。
3 信息处理错误159起，信息归纳错误106起。有了足够的知识，收集到了足够的信息，并不能保证不犯错误。 信息处理和总结归纳错误，是医生认知错误的主要原因。白血病升高，就诊断是败血症，而漏诊骨髓异常增生。 胸痛肌钙蛋白升高就诊断为心肌梗塞，而漏诊溃疡穿孔。车祸诊断了骨折，而漏掉了脾破裂。诊断是尿路感染，却忘了作尿常规。没有跟踪病人等等。

在我看来，医生犯错误的主要原因是惯性思维，不懂得分析正反证据。只看到符合自己看法的证据，缺少怀疑精神。先入为主，还没有开始问病史查体，就从急诊室医生或其它医生那里得到了“诊断”。以后的收集资料，处理总结资料，都是为了证实已经有了的诊断而已。这是医疗教育的问题。也许是一般医院的问题，不知道那些有名的医院，有没有这些毛病。

群友1：在时间的压力下，很容易头痛只想到头痛，脚痛只想到脚痛。我知道一个病例：喉咙不适 异物感，看了好几个大医院的医生，也做了不少检查，直到出现严重的甲亢症状，才发现是甲亢。
清医：这个错误可以原谅。医生只能根据典型或者至少是相关的症状来判断，来决定进一步诊断的方向。
群友1：这位病例, 找的是国内相当有水平的医院的专家哦.
清医：有水平的专家也只能那么判断。

3 Surrogate Adiposity Markers and Mortality. JAMA Netw Open. 2023; 6(9): e2334836. doi:10.1001/jamanetworkopen.2023.34836

这篇文章研究，是体重增加，还是腰围增加对健康危害更大。判断一个人体重是否正常，用体重指数（Body mass index BMI}。 BMI 18-25是正常，25-30 是超重，30以上是肥胖。BMI 越高，越不健康，患各种疾病的可能性就越大。 BMI 太低也不行。此外，多年前一篇文章，说亚洲人的BMI 标准应该还要低一点。关于肥胖，多年也有一种观点，苹果性肥胖（只是腰围大），比梨形肥胖(肚子肥，臀部更肥)，危害更大。这篇文章证实了这个观点。

三个指标。
1 BMI.BMI 25 死亡率最低。低于25，高于25,死亡率增加。BMI 18（正常范围），死亡率是BMI25的1.6 倍左右，超过BMI 32-33，和BMI40相同。这个结果让我诧异。以BMI 25 为标准，体重降低增加的死亡率，超过相同体重增加而升高的死亡率。传统观点是，BMI18-25是正常，而且倾向是在这个范围内，BMI 越低越好。这个研究结果推翻了多年的观念。但是文章没有分析这个结果。大概注意力太集中找腰围上去了。
2 脂肪体重指数（Fat mass index FMI)。不熟悉FMI，没法讲。
3 腰围和臀部的比例（Waist to hip ratio WHR）。比例越大，死亡率就越高，直线上升。以正常0.9 为标准，比例增加到1.5，死亡率增加10倍以上。这个有点吓人。以后不要一天到晚称体重，应该一天到晚量腰围。一定要让腰围小于臀围。 实在不行，买一根宽皮带使劲勒肚子。

群友2：还好还好，我的这个比例不太大。
清医： 祝贺。
群友3：我们这个年龄基本上都是腰围小于臀围的吧.
清医：先去量几个，特别是男同学。
群友4：到处都是美食街啊， 中国人对美食的追求世界第一， 意大利法国人赶不上的。 但是国人都很瘦啊， 腰臀围比例很好
清医：那好啊，放开吃。

4 Age at Diagnosis in U.S. Adults With Type 1 Diabetes https://doi.org/10.7326/M23-1707

内科年鉴一篇文章，调查I型糖尿病发作的年龄。我自己的习惯观念，一型糖尿病是小孩的病。非成年人发生的糖尿病，就是一型糖尿病。 成年人，至少30 以上的人发生的糖尿病，就是II 型糖尿病。

根据作者的调查，10 岁前后，占I型糖尿病的15%左右。33 岁左右，占12%左右。30岁以后，占37%。50，60，70 也有发生一型糖尿病的。

以前只要是30岁以后发生的糖尿病，我都认为是II型糖尿病。现在得改过来。不管病人年龄，只看糖化血红蛋白，看有没有C-肽，看病人需要多少胰岛素，来判断是I型还是II型。

5 Effectiveness and Safety of Enteric-Coated vs Uncoated Aspirin in Patients With Cardiovascular Disease. JAMA Cardiol. Published online October 4, 2023. doi:10.1001/jamacardio.2023.3364

这一篇研究不同剂量，不同制型阿司匹林的疗效和不良反应。

多年前就有研究，发现高剂量（300 mg 以上）和低剂量（80-100 mg) 的阿司匹林，疗效没有区别，但是高剂量出血副作用更大。另外，阿司匹林有肠溶片和非肠溶片。肠溶片在肠道溶解吸收。不直接刺激胃沾膜，因此认为导致胃炎胃溃疡的可能性，小于非肠溶片。以前当实习生的时候，谈到肠溶和非肠溶制剂。一个Attending 说，他不相信这个理论。阿司匹林是通过影响花生四烯酸代谢，导致胃炎胃溃疡。阿司匹林要产生这个作用，是通过吸收进入血液，通过血液到胃细胞，然后产生上述作用。因此，是不是肠溶片没有关系。我认为他说的很有道理。 虽然如此，我还是习惯给病人开81 毫克肠溶片阿司匹林。

结论：死亡率、心肌梗塞住院率和中风住院率，主要出血发生率，高剂量与低剂量，肠溶片与非肠溶片，没有差别。

死亡率、心肌梗塞住院率和中风住院率没有差别。

严重出血和胃肠道出血，文章说没有区别。从图看，81毫克非肠溶片，出血发生率最高。这个难以理解，为什么81毫克反而比325毫克的出血率还高。

81毫克非肠溶阿司匹林，主要出血率和胃肠道出血率分别是15%和1.7$，325毫克分别是9%和1.4%，主要出血的差别是很大的。统计没有显著性, P = 0.09，就算没有差别吧。别折腾了。

如果不看显著性，只看数字。死亡率、心肌梗塞住院率和中风住院率，严重出血和胃肠道出血发生率，都是81毫克肠溶片最低。医院的计算机系统提供上面四种阿司匹林，我是闭上眼睛随便选一个，还是继续选81毫克肠溶片？