病人1： 男，60 多歲。10多年前發作心絞痛，冠脈造影發現左前降支第一個分支80%狹窄，安了支架。幾個月前又發生胸痛，作了運動試驗，正常。胸痛3天，來到醫院。

去看病人，問他胸痛怎麼回事。病人3天前開始胸痛，持續性疼痛，呼吸加重。與活動沒有多大關係。疼痛性質像是針刺，沒有反射痛。查體：胸骨和胸骨周圍嚴重壓痛。急診室已經作了不少檢查： 心肌酶正常。沒有肺動脈栓塞。

這個病人的胸痛，叫胸膜性胸痛（Pleuritic chest pain)。胸膜性胸痛的病因有: 1. 心包膜炎 2. 肺動脈栓塞。3. 肋骨軟骨炎。病人心肌酶正常，心包膜炎的可能性不大。心包膜炎不會引起心肌酶大幅度增加，但是會升高一點。CT 已經排除了肺動脈栓塞。只剩下一個診斷：肋骨軟骨炎。Nurse practitioner (NP)收的病人，她已經得出結論，是肋骨軟骨炎。我告訴她查C反應蛋白，另外給消炎鎮痛藥Ibuprofen 800 mg/每天三次。

第二天早晨查記錄，病人C 反應蛋白正常。炎症，C反應蛋白應該增加。查房,病人說他的胸痛幾乎完全消失。我感到無法解釋上述現象。從症狀和對消炎鎮痛藥的反應來看，病人是典型的肋骨軟骨炎。但既然是炎症，為什麼C反應蛋白沒有升高? 查了一下UpToDate,關於肋骨軟骨炎的診斷，完全沒有提C反應蛋白。病人會不會是不穩定性心絞痛？但是不穩定心絞痛，消炎鎮痛藥沒用。

我認為肋骨軟骨炎的可能性最大。 決定繼續按肋骨軟骨炎治療。如果第三天病人還有胸痛，哪怕是一點點胸痛，找心臟科會診。

第三天查房： 病人胸痛完全消失。準備讓病人出院。心血管醫生發來短信，說病人作了冠脈造影,正常。我謝了心血管醫生, 然後問NP怎麼回事，我並沒有找心臟科會診。她說她找了心臟科會診。會診就會診吧。心臟科醫生掙錢，我也沾光。讓病人出院，繼續服消炎鎮痛藥。

病人 2： 將近40歲，女。沒有什麼過去史。 3個多星期前開始腹痛。拖了一個星期，才到醫院。婦產科作了子宮卵巢切除術。外科又作了部分迴腸和升結腸切除術 。本來是作腹腔鏡手術，中途改為開腹手術，看來病情複雜。活檢報告是瀰漫性宮內膜異位症。住院一個星期後出院。

出院後兩三天，開始胸痛。拖了3-4天，來到醫院。CT發現雙側肺臟下部肺動脈栓塞。

接手後看完這些資料。我的印象是：病人上次作手術期間，臥床不起，血流緩慢，導致肺動脈栓塞。 治療就是抗凝劑。大血管肺動脈栓塞，血管科可以在肺動脈插管，注射溶栓劑，同時用超聲波粉碎血栓。這個病人是雙肺下部栓塞，大概不需要血管科醫生。仍然按照慣例，找血管科會診。

查房：病人主要症狀是胸痛。持續性胸痛，放射到背部。呼吸使疼痛加重。這個病人也是胸膜性胸痛。肺動脈栓塞可以引起胸膜性胸痛，但是很少看見胸痛這麼厲害的。唯一的解釋和上個病人一樣，肋骨軟骨炎。

繼續用抗凝劑，鎮痛藥。又開了消炎鎮痛藥。藥劑師來短信，說病人在用抗凝藥，消炎鎮痛藥加重出血的危險。如果必須用，即使有出血的危險，仍然可以用。大概沒必要冒風險。去掉消炎鎮痛藥，上強的松 40 mg 每天一次。 這個劑量不算高，不算低。

第三天查房： 病人說她晚上胸痛很厲害，比剛進院的時候還要厲害。 現在好得多。問她是不是剛注射了鎮痛藥。回答是。

這個病人讓我犯疑。究竟是不是肋骨軟骨炎。如果是，雖然強的松不能馬上起作用，至少不會加重吧。不是肋骨軟骨炎，又是什麼病因？想不出有其它什麼病因。繼續按肋骨軟骨炎治療。

第四天，病人說她的胸痛好一點。第五天，胸痛緩解了大半。看來是肋骨軟骨炎。

不同的病人，同樣的診斷，同樣的疾病，對治療的反應不一樣。

病人 3：60 多歲大叔。身體健康，有高血壓但是控制很好, 沒有其它毛病。急診室打電話，說這個病人嚴重胸痛。肌鈣蛋白正常，心電圖正常。給病人靜脈滴注硝酸甘油，胸痛緩解。聽起來像是典型的心絞痛。

去看病人。沒有急性病容，看起來放鬆，和善友好。問他胸痛怎麼回事。 說 10 天上教堂。坐在教堂裡面，突然發作胸痛。胸痛位於胸骨下半部分，向右側下巴放射。壓力性胸痛，疼痛程度10/10，最高程度疼痛。伴隨噁心，沒有嘔吐。疼痛持續了4個多小時，然後自行緩解。過了4天（入院前6天），又發作胸痛，和第一次完全一樣。到一個門診看病。門診作了個心電圖，告訴他馬上到急診室。急診室作了兩個血液檢查，一個心電圖，然後讓他出院。出院後疼痛慢慢緩解。3天前，又開始胸痛。 這一次持續三天沒有緩解，來到這個醫院。

群友1：我曾有過很典型的心絞痛，功能性。被一個大胖子老闆氣的。
清醫： 告訴老闆減肥。

查體： 呼吸空氣時氧飽和度98%，正常。 下端胸骨有嚴重的壓痛，其它都正常。化驗圖像： 肌鈣蛋白、D 二聚體和胸片都正常。

這個病人胸痛，究竟是什麼原因？ 診斷是什麼？
• 穩定性心絞痛？典型的穩定性心絞痛： 體力活動，情緒激動誘發，壓力性疼痛，停止活動或者硝酸甘油緩解。一般持續幾分鐘。這個病人不是穩定性心絞痛。
• 不穩定心絞痛？不穩定心絞痛，是在穩定性心絞痛的基礎上，胸痛的發生頻率，持續時間，疼痛強度突然增加。更容易誘發，一般緩解方法無效。這個病人連穩定性心絞痛的病史都沒有，怎麼突然鑽出來不穩定性心絞痛？此外，體力活動對他的胸痛沒有影響。
• 心肌梗塞？ 胸痛持續幾天，如果有冠心病，最大的可能就是心肌梗塞。但是病人肌鈣蛋白正常，排除了心肌梗塞。
• 有沒有心包炎？心包炎是持續性胸痛，心肌酶稍微高一點，心電圖有瀰漫性輕度ST段上抬。看了一下他的心電圖， 6-7個導聯好像有ST段上抬。 但是和幾年前比較，沒有差別。另外，病人沒有呼吸性胸痛。病人沒有心包炎。
• 肺動脈栓塞？肺動脈栓塞，典型症狀是呼吸性胸痛，氧飽和度下降，D 二聚體升高。這個病人沒有肺動脈栓塞。

究竟是什麼毛病？
• 胸壁軟組織炎症? 唯一支持的證據是胸骨下端壓痛。胸壁軟組織炎症包括肋骨軟骨炎, 成了我編的一個大筐。往裡面裝了幾個。再往裡面裝，我懷疑我是不是也成了慣性思維，機械性行醫。
• 上消化道炎症? 胃炎胃潰瘍，食道炎等等。也不典型。 病人胸痛是壓力性疼痛，與飲食無關。沒有冒酸，沒有燒灼性疼痛。

沒有一個診斷可以讓我自己接受。不知道診斷，只好下大包圍。
1 排除冠心病。作一個運動心肌灌流。我並不認為這個病人有冠心病。 不過，需要排除。 讓大家都放心。 不是冠心病、肺動脈栓塞或者主動脈夾層破裂，再痛也不是大問題。
2 上抗酸藥Protonix 40 毫克，靜脈注射一天兩次。這是治療上消化道炎症。
3 如果運動心肌灌流正常，上了抗酸藥，病人胸痛沒有緩解，就上消炎鎮痛藥，作為軟組織炎症治療。

第二天，運動心肌灌流實驗正常。 胸痛開始緩解。到了晚上，胸痛幾乎完全消失。病人大概真的是上消化道炎症，不是胃潰瘍就是胃炎。

第三天，病人出院。抗酸藥改為口服。