美國加拿大的教學醫院和一些大醫院有一個專題講座或者討論，叫Morbidity and Mortality ( MM), 專門討論一些死亡病例，或者一些疑難、典型病例。

先把死者從發病到死亡的過程總結一下。女性，21歲，沒有過去史。 一天下午，開始發作心悸和胸痛，大概持續了4-6個小時。（第一個醫院急診室和入院後的記錄相互矛盾。這裡根據他們的記錄來推出可能的病史）心悸和胸痛。胸痛是突然發作，主要位於胸骨後，伴隨呼吸困難。上述症狀持續了4-6個小時以後，病人從床上起來。不知道下午怎麼會從床上起來。心悸太厲害，胸痛太厲害，躺在床上？從床上起來，隨後暈倒，大概昏迷了幾分鐘。醒後呼叫120，送到醫院。

醫院作了一大堆檢查。腦袋CT陰性。 d-二聚體很高。肌酸激酶 (CK)測定(HR) 83.02 U/L；肌酸激酶-MB同工酶(CK-MB)測定2.98 ng/mL（正常0-19）。

肌酸激酶，肌酸激酶-MB同工酶是當年測量心肌梗塞的酶。肌酸激酶沒有什麼特應性，肌肉損傷，心肌損傷都可以升高。 肌酸激酶-MB同工酶心臟選擇性相對高一點。往往兩個同時測量，如果後者高於前者，則可能是心肌梗塞，反之是肌肉損傷。現在都測肌鈣蛋白。診斷心肌梗塞，上面這兩個酶早就過時了。這個醫院應該有能力測肌鈣蛋白，這是很普遍的化驗，不知道為什麼沒做。

心臟超聲波結果最重要。報告說無法測量左心室收縮功能，因為室間隔與左室後壁呈同向運動。室間隔與左室後壁呈同向運動是什麼意思？ 正常心臟，心室收縮時，所有心室壁都向內運動，舒張時向外。相對的室壁，是反向運動。

室間隔與左室後壁呈同向運動，意味着室間隔或者左室後壁，收縮時向外，舒張時向內。這有什麼臨床意義?  如果部分心室壁埂塞。輕一點，那部分室壁收縮減弱。心臟收縮時向內運動，以及室壁增厚程度減少，這叫hypokinetic。如果埂塞嚴重，整個室壁壞死，那部分室壁完全不動，這叫Akinetic。如果是陳舊埂塞，那部分室壁變薄變軟。收縮時，心室內壓力增大，把那一部分室壁外擠。舒張時，心室內壓力減小，把那一部分室壁往內吸。這叫反向運動，Diskinetic。是心肌梗塞後最嚴重的室壁異常。這個病人，很可能室間隔或者左室後壁，以前有過心肌梗塞，壞死，導致反向運動。這是很嚴重的異常。不知道那個醫院作心臟超聲波的，治療病人的醫生懂不懂。

死者才21歲，也許以前就發生了心肌梗塞，很可能有遺傳性心血管疾病，或者遺傳性高膽固醇血症。報告說病人祖父有房顫，沒有說有沒有其它遺傳性疾病。死者也沒有查血脂。

作了一大堆檢查，醫生不知道病人究竟是什麼問題，猜測是胸痛: 肋間神經痛；痛經；迷走血管性暈厥。

胸骨後疼痛，是典型的冠心病疼痛，和肋間神經痛隔5-6厘米遠。 痛經是肚子痛，我真是佩服這些醫生的聯想力。從床上爬起來，頭暈眼花失去知覺，像是迷走暈厥。但是還需要更多細節來確定或者排除。更重要的，是要思考暈厥和暈厥前幾個小時的心悸、胸痛有什麼聯繫。迷走暈厥本身不是大問題，在年輕人中並不少見。但是暈厥前有心悸胸痛則可能是大問題。

病人要出院，醫院就讓病人出院。

病人大概那天晚上10-11鍾回去。10個多小時後，第二天早晨9點鐘，在廁所里突然死亡。

病人究竟死於什麼？

這個病人很可能以前就發生了心肌梗塞。心肌梗塞灶周圍，往往是室性心律失常的起源。病人死亡前一天，可能有心律失常。心動過速過緩，導致血壓下降，迷走暈厥。至於胸痛，可能是心動過速引起，也可能本身有不穩定性心絞痛。第二天早晨，或者大面積心肌梗塞，更可能是室性心動過速室顫死亡。

另外，如果病人有嚴重的肺動脈栓塞，如肺動脈大栓塞，左右肺動脈騎跨栓塞，可以阻擋右心室射血，導致猝死。雖然可能性很小。

病人死亡前第一天來到醫院，醫生應該怎麼處理？

首先病史應該問仔細。 病史可以提供70-90% 診斷信息。沒有詳細、順藤摸瓜的病史，化驗圖形再多，化的錢再多，醫生往往是糊裡糊塗，沒法診斷，只是打猜猜。

病人可能有三大主訴，心悸胸痛暈厥。
1 心悸：需要問的是心悸是感到心跳太快、太慢、漏掉心跳？ 是否伴隨呼吸困難，頭重腳輕、出汗？有什麼誘發因素？
2 胸痛：什麼誘發胸痛或者胸痛前在幹什麼，持續性還是斷斷續續，胸痛位置，是否放射到其它區域，胸痛性質，嚴重程度，伴隨症狀。什麼加重胸痛，如行走，深呼吸。什麼減輕胸痛，如休息，改變體位，服硝酸甘油。
3 暈厥：暈厥前有什麼感覺，是不是出汗噁心，頭重腳輕，然後失去知覺倒下，還是突然失去知覺倒下。是站起來失去知覺，還是坐着躺着就失去了知覺。

這些問題，只要幾分鐘就可以問完。問完後，就可以知道病人大概是什麼問題。然後根據病史提供的線索，有的放矢地作化驗作圖像。

心悸胸痛暈厥，都和心血管疾病相關，特別是心臟。檢查的重點應該是心血管。不需要查腦袋CT，更不需要作MRI。病人暈厥後，腦袋功能已經恢復正常，你作腦袋CT、MRI還能查到什麼？

除了心臟超聲波，這個病人應該作肌鈣蛋白，應該作心電遙測。如果肌鈣蛋白升高，應該作冠脈造影。發現冠脈狹窄，放支架。發現心律失常，要用藥物治療，如胺碘酮。嚴重的心律失常如室性心動過速，室撲室顫，要電擊復律。如果病人住院期間頻繁發生嚴重心律失常，如頻繁的室性早搏，室性心動過速，要安心室內除顫器。

另外如法醫校友所說，D 二聚體那麼高，為什麼不作CT血管造影，排除肺動脈栓塞？不過，病人血氧飽和度正常，也許沒有肺動脈栓塞。 但是醫生至少應該想到，而且應該寫下，為什麼沒有作檢查排除肺動脈栓塞，是其它什麼原因導致D 二聚體那麼高？ 這個病人，我不知道D 二聚體那麼高的原因是什麼。

病人自主是行醫原則之一。病人有權利不治療，或者選擇治療。病人要求出院，醫生不能阻攔。但是醫生應該給病人說明可能的診斷是什麼，出院後有什麼危險，特別是生命危險。如果知道病情那麼嚴重，大部分病人不會出院。

即使採取了那些措施，病人也可能死亡，死在醫院。但是醫生可以說： 能作的，我都作了。醫生自己不會感到內疚。這個病人，有很多該作的沒作。

這種事情，在美國加拿大發生的可能性很小。心悸胸痛，幾乎所有的醫生都會條件反射地查肌鈣蛋白，作運動實驗，大部分病人會作冠脈造影。很多病人不需要作這些檢查，但是不會漏掉嚴重的心臟病。

過度檢查過度治療的優點之一，也許是避免了這種事故。但是過度檢查過度治療，也導致了不少死亡。只是這種死亡，大部分時候醫生沒有想到，過度檢查過度治療是禍首。

此外，第二個醫院的診斷，呼吸心跳驟停，遠遠不夠。在這裡填死亡證書，僅僅說死因是心跳驟停或者呼吸衰竭，官方網站不會讓你通過。你的填上什麼原因導致心跳驟停，或者呼吸衰竭。

附：原病案報告

一、基本情況

2022年05月26日，XXX因病就醫某區人民醫院, 2022年05月26日猝死。

三、1. 某區人民醫院急救病歷

XXX，女，21歲。入院日期：2022年05月26日16:08

主訴：心悸6小時，暈厥1小時。

現病史：6小時前出現心悸、胸悶，休息後起床出現頭暈、眼花，隨即暈倒，數分鐘後自醒，120現場測血糖11.9 mmol/L。

查體：T 36.6℃，P 122次/分，R 24次/分，BP 102/66mmHg。意識清楚，雙瞳等大等圓，3mm直徑，光敏。

2. 某區人民醫院門診病歷

XXX，女，21歲。入院日期：2022年05月26日17:04

主訴：胸痛4小時，暈厥1次。

現病史：4小時患者出現突發胸痛，以胸骨後明顯，伴呼吸困難及胸悶，無發熱、咳嗽、咯血、咳痰，無心前區壓榨感、大汗，無呼吸困難，無少尿，無肢體腫脹，無外傷，患者未診治，後患者出現暈厥1次，意識喪失持續約胸痛症狀無緩解，現由我院120接回就診。

查體：T 36.0℃，P 80次/分，R 20次/分，BP 111/80mmHg。神志清楚，呼吸平穩，氣管居中，口唇紅潤，未見三凹征，頸靜脈未見充盈，氣管居中，肋間隙無回縮及膨隆，胸廓對稱，無桶狀胸改變，胸廓無局限性隆起，胸壁無觸痛，胸廓擴張度對稱，雙側觸覺語顫對稱，雙側胸部叩診清音，雙肺呼吸音粗，未聞及乾濕囉音及胸膜摩擦音。心界臨界，心律齊，心音有力，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹部（-），雙下肢不腫，四肢溫暖。

05-26 a羥基丁酸脫氫酶(a-HBD)測定123.26 U/L；乳酸脫氫酶(LD)測定(HR) 215.30 U/L；肌酸激酶(CK)測定(HR) 83.02 U/L；肌酸激酶-MB同工酶(CK-MB)測定2.98 ng/mL（正常0-19）；尿素(Urea) 5.62 mmol/L；肌酐(Cr) 72.15 umol/L； 尿酸(UA) 386.04 umol/L（正常154-357）；總蛋白(TP) 64.93 g/L，白蛋白(Alb) 41.80 g/L； 球蛋白(Gib) 23. 13 g/L； 白/球蛋白比1.815，丙氨酸氨基轉移酶(ALT) 18.50 U/L；天門冬氨酸氨基轉移酶(AST) 32. 80 U/L；AST/ALT 1.77；總膽紅素(T-Bil) 8.26 umol/L；直接膽紅素(D-Bil) 2.00 umol/L；鹼性磷酸酶（ALP）53.73 U/L；超敏C反應蛋白0.68 mg/L；血常規WBC 8. 84×109/L；N 81.80 %。

D-二聚體：5.27 ng/mL（正常0-0.5）。新冠病毒核酸檢測：陰性。

CT：腦實質未見異常密度區，各腦室、腦池大小形態顯示正常，中線結構居中，顱骨未見異常。診斷意見：頭顱CT平掃未見明顯異常，必要時MRI。

DR：胸廓對稱，氣管居中，雙側肺野清晰，未見實質性病灶影，肺門不大，心腰稍膨隆，縱隔未見異常，兩膈面光滑，雙側肋膈角銳利。診斷意見：心腰稍膨隆，請結合超聲檢査分析。雙肺未見明顯異常。

彩超：心臟測值（單位均為mm）：左房前後徑27；左室前後徑34:右房橫徑42 :右室前後徑2.5,橫徑44；主動脈竇部25；肺動脈主幹21；室間隔厚10.9:左室後壁厚9.8 ；左室流出道15，右室流出道25。因室間隔與左室後壁呈同向運動，左室收縮功能無法估測。各瓣膜形態動度正常；室間隔與左室後壁呈同向運動；主動脈動度正常；左室舒張充盈呈雙峰，E流速67cm/s, A流速49cm/s；三尖瓣上見反流，面積4.5平方厘米，反流速度238cm/s,壓差22mmHg；主動脈瓣上收縮期流速121cm/s；余瓣膜區未見明顯反流。診斷意見：右房、右室增大；室間隔與左室後壁呈同向運動；三尖瓣輕度反流；左室舒張功能檢測正常。

心電圖示：竇性心動過速。

心內科會診：患者目前無胸悶、胸痛、氣促、大汗，近期睡眠差，有痛經。否認既往昏厥史，家族中爺爺有心臟病房顫。查體：BP 110/68mmHg，HR 100-120次/分，一般情況可，呼吸平穩，頸靜脈無充盈。雙肺呼吸音清，未及囉音，心音有力，未及雜音。雙下肢無水腫。會診診斷：昏厥待查：心源性？腦源性？血管迷走性？心肌病？建議：心血管內科專科進一步診治。

初步診斷：胸痛:肋間神經痛；痛經；迷走血管性暈厥？

治療意見:氯化鈉注射液500ml靜脈輸液（門急診留觀）/60滴1分鐘1/日1天，烏靈膠囊0.99g 口服3/日9天，右佐匹克隆片3mg 口服1/日7天，請心內科會診指示心內科門診進一步治療。

入院後觀察護理（17:00-21:00）患者訴胸痛緩解，未訴其他不適，拒絕住院。T 36.6℃，P 96次/分，R 20次/分，BP 102/72mmHg,SPO2 99%。

3. 某區中醫院急救病歷

XXX，女，21歲。到達時間：2023年05月27日09:38

主訴：昏厥，無意識20分鐘。

現病史：室友09:20發現患者廁所暈倒，約09:30打開門後發現患者廁所暈倒，撥打120於09:40到達現場無意識。

4. 某區中醫院門診病歷（16093848403）

XXX，女，21歲。入院日期：2023年05月27日10:40

主訴：意識喪失20分鐘。

現病史：室友訴約09:20時發現患者在寢室廁所異常聲響，呼之無應答，撥打急救電話，開門後發現患者暈倒在地，我院120於09:40時到達現場，見患者躺於廁所，頭部斜靠牆角，無意識、無呼吸、脈搏未觸及，血壓測不出，查看雙側瞳孔散大固定，對光反射消失，於09:44搬入寢室，立即現場心肺復甦，使用腎上腺素Img,每3-5分鐘一次，共計7支，建立靜脈通道，多次行心電圖檢查均提示：心室停搏；經持續心肺復甦及使用腎上腺素後40分鐘，患者自主心跳及呼吸仍未恢復，10:40時將患者送入區中醫院搶救，持續心肺復甦等搶救措施，患者生命體徵仍未恢復，於11:30宣布臨床死亡。

既往史：患者因“胸痛4小時，暈厥1次”於昨日17:04到區人民醫院就診，診斷提示：右房、右室增大、三尖瓣反流。初步診斷：胸痛：肋間神經痛？痛經；迷走血管性暈厥？

查體：無意識、無呼吸、脈搏未觸及，血壓測不出，面色蒼白，口唇紫叩，四肢冰冷，雙瞳散大固定，光反射消失。

西醫診斷：呼吸心跳驟停。

四、問題

患者05-26各項檢查是否存在異常? 昏厥原因?是否需要住院監護？

死亡後未行屍檢,結合前日檢查檢驗,05-27猝死的原因可能哪些(肺動脈栓塞、心律失常、迷走性昏厥……)?需要哪些臨床檢查檢驗明確？