胃痛

群友1：幫幫我呀！嚴重的胃酸食道反流。有沒有辦法治啊？我要死了。

清醫：病史不清，需要更多信息。
1 腹痛多少年、腹痛位置、性質、嚴重程度、一天24小時的變化，吃飯有什麼影響。
2 服了什麼藥，劑量。服這些藥多久？
3 最近有沒有什麼變化？疼痛突然加重？持續時間延長？ 等等。
有了上述信息，晚上來回答。

群友1：
• 腹痛多少年：五年左右。
• 腹痛位置：劍突及其上方。
• 性質：燒灼。
• 酸反流到口腔，口腔燒灼。
• 嚴重程度：current: 10 scale: 8-9
• 一天24小時的變化: 壓力大加重，睡前，夜間醒來時。
• 吃飯有什麼影響：緩解
• 服了什麼藥：Hyoscyamine Sulfate: 0.125 MG 1 tablet as needed Sublingual three times a day；Pepcid:5粒睡前；tom tom: 4粒，all 4年左右
• 最近有沒有什麼變化：疼痛突然加重：對。持續時間延長 對。頻率增加。

清醫：這幾個藥好像不怎麼樣。Hyoscyamine Sulfate 是膽鹼受體阻斷劑，不能防胃酸返流，幾乎不用於抑制胃酸。 Pepcid是H2受體阻斷劑，可以抑制胃酸，但是作用不夠強。胃酸返流主要的治療是氫離子泵抑製劑。 Omeprazole 和 Nexium 都可以。劑量很重要。可以服Nexium 40 mg 每天一次。 另外可以加 Reglan 10 mg 每天4次，餐前睡前服用。 如果用了這兩個藥， 一兩個星期沒有改善。找胃腸道醫生作食道胃十二指腸鏡。以前學生時的知識，空腹腹痛是十二指腸潰瘍，餐後腹痛是胃潰瘍。Uptodate 沒這麼講。

群友 1： Repotting back,saw family doctor, prescribed Pantoprazole Sodium 40 MG 1 tablet Orally once a day. Excellent effect!!!

清醫：謝謝反饋。不過，痛了幾年，這幾年都在幹什麼呢？

群友 1： 是啊！腦袋打鐵了！我其實看過消化內科醫生。他就給我Pepcid。 我以為就沒有辦法了。我近期加重太嚴重了。所以就求助你了。要不是你建議換藥，我還想不到。我告訴家庭醫生你推薦的二個藥，她好像不高興，說：我給你開一個強的藥。所以就開了這個藥。還真有效。要感謝你

清醫：愛哭的孩子才有奶吃。不知道是你的錯，還是你的醫生的錯。

頭痛

群友2：求救。我頭痛、頸項痛+噁心7天，頭痛為頂部緊箍樣持續性疼痛，伴左眼酸脹感，體位改變時枕部陣發性跳痛，食欲不振。無發熱、咳嗽、嘔吐、腹痛腹瀉。血壓正常，昨天神經內科醫生檢查腦膜刺激征陰性。初起時以為是感冒，服克感敏兩天無效，改服撲熱息痛還是無效，遂服布洛芬2次，無效。目前病情也無加重。請教我這是什麼狀況？該再做什麼檢查和治療？謝謝

補充病史：失眠多夢，整晚都處於夢魘狀態，所以睡覺也成了痛苦的事情。眼睛視物沒有感覺異常

清醫：反覆發作的頭痛，有三個可能： 偏頭痛，串性頭痛（Cluster headache), 緊張性頭痛（Tension headache)。 不知道你的頭痛是新發作的，還是反覆發作。即使是反覆發作，三個頭痛的證據都不夠。緊張性頭痛可能性大一點。 治療就是泰諾和消炎鎮痛藥，你都在用了。頑固性頭痛，可以聯合用藥：泰諾 400mg + 阿司匹林 300 mg + 咖啡因 100 mg 每天一片。 另外，失眠可以服安定等催眠藥。 我偶爾服催眠藥。一年大概不到10 次。短期服，不至於成癮。

群友2：遵醫囑服藥好頭痛明顯好轉，噁心也基本消失了，藥需要吃到不疼再停嗎？謝謝

清醫：推薦是服兩天。我認為最多3天。

胸痛

群友 3：胸悶背痛；本身還有冠心病，高血壓。初步治療方案是開胸手術，但其身體條件也比較差，看能否又其他保守治療方案？

清醫：把冠心病的治療簡單講一講。根據提供的信息，無法判斷你朋友的媽媽是不是有冠心病，也不知道胸悶背痛的病因。 這裡只是泛泛而談。

大部分冠心病只需要藥物治療。治療藥物包括： 阿司匹林，硝酸甘油應急，它仃，血管緊張素轉換酶抑製劑/或者血管緊張素受體阻斷劑， β受體阻斷劑。

哪些病人需要安支架或者冠脈搭橋？ 僅僅考慮症狀，只有症狀嚴重，影響生活工作，藥物治療無效，或者不能耐受藥物治療，才需要考慮安支架或者搭橋，這叫重新開通血流（Revasculization)。

CT冠脈造影現在越來越精確。但是CT冠脈造影是作為第一步檢查，根據結果看是不是需要作冠脈造影，根據造影的結果決定是不是需要安支架或者搭橋。安支架或者搭橋的指征是什麼？ 冠脈狹窄超過70%，加上冠脈血流儲備分數（Fractional flow reserve FFR) 低於80%。FFR， 顧名思義，是血流通過狹窄部位後，流量是狹窄前的多少。測量方法是 測量冠脈狹窄前的血壓（一般是測主動脈血壓）和狹窄部位後的血壓。以血流量最高時的血壓來計算 ： 狹窄後血壓/狹窄前血壓, 比值低於0.8 則符合安支架或者搭橋的指征。

如果冠脈狹窄程度符合指征，什麼病人只需要安支架，什麼病人需要搭橋？搭橋指征:
1 左冠狀動脈主幹（Left main) 狹窄50% 以上。 這個指征不是絕對的。當初以這個作為指征，是因為左冠脈主幹太短，安支架困難而且危險。現在安支架越來越多。或者
2 三根冠脈都狹窄： 左前降枝，左旋支，右冠脈。或者
3 左前降枝加另一隻冠脈狹窄。

你朋友的媽媽，冠脈狹窄都低於25%，可以說沒有冠心病。這個年齡的人，找100個正常沒有症狀的人來作CT 冠脈造影，至少一半的人都有這個什麼輕度狹窄。老年人血管總是有一點鈣化斑。這個病人不需要作冠脈造影安支架，更不需要作手術。完全沒有手術指征。這種結果也要開胸作冠脈搭橋，荒唐的難以想象。美國的庸醫多如牛毛，但是庸到這種程度的，我只見到一個。一個腎臟科醫生。

如果不懂得這麼一點狹窄不需要作冠脈搭橋，這個醫生的執照應該吊銷，因為缺少基本常識。 如果明知沒有指征，仍然要作手術，那就更糟。拿叫貪婪，賺黑心錢。在美國，說不定就進牢房。

群友4： 這個病人的76x73mm 的肺動靜脈瘺需要治療嗎？怎麼治？開胸手術具體是什麼手術？是針對心臟還是肺靜動脈瘺？

群友3：不好意思，朋友先前沒有祥細說明，剛才問了，開胸手術是為了肺動靜脈瘺。病人2021年就是70mm，現在75, 沒有明顯症狀，但是血氧飽和度只有80。病人看來已有一定的耐受力了。

清醫：不好意思，沒有注意到第二張報告。這麼大的動脈靜脈瘺，只能作手術。否則不能保持正常的氧氣交換，而且增加中風危險。這麼大的動靜脈瘺，從來沒見過。讀報告不仔細，冤枉了那裡的胸外科醫生。在此誠懇道歉。

上面3個諮詢。第一個胃酸返流。早就該換成更強的抗酸藥，氫離子泵阻斷劑。氫離子泵阻斷劑是醫學史一個劃時代的發明。氫離子泵發明之前，治療胃炎胃潰瘍（當時胃酸返流的診斷還不多）就是碳酸氫鈉中和胃酸，鋁劑糊糊保護粘膜，後來有H2受體阻斷劑抑制胃酸分泌，效果都不怎麼好。胃出血胃穿孔時有發生。沒辦法就只有胃切除。自從有了氫離子泵阻斷劑，因為胃炎胃潰瘍所導致的胃切除幾乎絕跡。第二個頭痛，是缺耙子咬虱子，碰住了。病人是第一次發作頭痛，也許是緊張性頭痛第一次發作，也許沒有緊張性頭痛。我也不知道那幾個藥合併有沒有效。 第三個胸痛，沒有看清楚就亂發言，冤枉好人。我一般是要問清楚，弄清楚，查清楚才發言。逢年過節，匆匆忙忙，犯了一個巨大的錯誤。臨床上犯錯，不少時候就是因為時間緊迫，看不清楚想不清楚。