你對激素知多少？(三） 

曾華 寫於2018年12月18日

再談黃體酮。在此我想給大家推薦一本書和一個油管視頻可以幫助有興趣的朋友比較深入的了解功能醫學專家們對生物一致性激素替代療法的解釋。這本書的名字叫“What you must know about Women’s Hormones “,作者是當前美國功能醫學界的帶頭人Pamela W. Smith 醫師。油管視頻是由Dr. West Conner 講述的，題目叫做“Fundamentals of Bio-Identical Hormone Therapy”.

為什麼我還要再花點時間談談黃體酮呢？因為我覺的它的特殊性，尤其是近年來科學研究表明黃體酮的生物生理作用遠遠超出多年來專統醫學對它的初表認識。

下面我想粗略的落列一下黃體酮的生物生理功能：

一．卵巢源性的黃體酮：

為受孕作準備，促進子宮內膜表面增生，易於着床及胚胎發育。在生理周期過程中，卵巢排卵後留下的黃體合成分泌黃體酮，如果沒有受孕，黃體酮水平下降，子宮內膜剝離，月經來臨。

如果受孕了，黃體酮促進的子宮內膜增生等內環境改變有利於胚胎穩定存活和健康的發育。隨着胎盤加入備戰，黃體酮水平會持續增加，以進一步確保胎兒的生長發育。直到胎兒成熟，黃體酮水平驟然下降到致分娩來臨。

所以任何原因在任何階段引起黃體酮產生不足，都會造成不同程度的不同時間段的生理異常，嚴重的可以引發臨床表現及疾病。

比如說，外源性雌激素（生活中各種合成的或天然的物質，又叫異構性雌激素exogenous estrogens ，它們具有䧳激素樣的活性，並能與一些䧳激素受體結合，通過模擬內源性䧳激素的生理，生物，生化作用，拮抗雄激素，拖垮黃體酮 ，擾亂身體的激素內分泌系統的穩定性和協調性。因此又稱為雌激素模仿物（estrogens mimicker) 。如塑料製品釋放的BPA，環境中的鎘（又叫金屬䧳激素），以及鉛，汞，錫，合成的雌激素藥品（包括人工合成的避孕藥，有意的干擾排卵而達到避孕的目的，以及傳統醫學應用的無論是孕妊馬尿提取的還是人工合成的激素替代產品，甚至包括合成的黃體酮 Premarin, Provera, and Prempro), 農藥DDT 及分解成分，或植物雌激素如大豆苷元，染料木黃酮，香豆雌酚，牛奶及動物肉類食品的雌激素與人體自身分泌的還是不一樣，許多化妝品以及護膚品和個人清潔用品都含有或多或少的外源性雌激素。不一樣就是不一樣，這就是為什麼我一再強調生物一致性這個關鍵詞。

我們在前面的章節中談到過現代人亞健康的兩大挑戰，一個是胰島素抵抗（insulin resistance)另一個是雌激素優勢(estrogen dominance). 我們也提到了黃體酮與雌激素的相生相剋的蹺蹺板的關係。

任何原因改變了垂體下丘腦性腺激素軸（hypothalamus pituitary gonadal axis)，並干擾了排卵，無排卵就沒有黃體形成，沒有黃體形成就沒有這一個生理周期的卵巢來源的黃體酮的產生，如果常來常往的下去，體內總的黃體酮水平就失衡了。不懷孕也罷，經前綜合症能忍就忍，月經周期縮短就縮短，即使好不容易懷上了，由於黃體酮不足導致的早孕反應，習慣性流產，妊娠期綜合徵，早產（臨床上常見給孕酮保胎）這些都聽天由命吧。但與此有關聯，由於缺乏黃體酮保護而造成的卵巢多發性囊腫徖合征，子宮肌瘤，甚至於子宮內膜腫瘤及乳腺腫瘤可不能聽之任之！

二，腎上腺源性的黃體酮：

這是男女都有的。從垂體下丘腦腎上腺軸（Hypothalamus pituitary adrenal axis)的功能原理結合人體激素合成分泌路線圖，我們不難理解黃體酮在其中起到的𠄘上啟下的重要作用。前面也講到了如果長時間的壓力會導致黃體酮的缺乏，因為它是壓力激素的前身（precursor), 它們分享的共同原材料是孕烯醇酮(pregnenolone), 為了對付壓力，機體的自我保護機制會自動的選擇捨車保帥，以減少分泌黃體酮為代價，來換取可的松。

但在這個代償階段，你還不覺醒，不釆取必要的措施，那最終帥保不住，可的松也投降，結果是兩頭不討好，導致腎上腺功能衰竭，而且還傷到無辜的其他激素分分下降，如DHEA中文叫脫氫表雄酮，雄激素和內源性的雌激素，那才叫悲慘。

功能醫學在臨床上除了幫助患者分析起因，指導正確改變生活習慣，解壓等，也會通過血液或唾液(早上，中午，下午和晚上四個時間點的可的松）檢測監查一糸列腎上腺和性腺激素指標，來指導生物一致性激素補充治療，比如適量的口服孕烯醇酮（每天一百毫克甚至二百毫克以補充所有類固醇激素的原材料，尤其是症狀中伴有記憶減退者。DHEA作為大多數性激素的合成前體，男士五十至一百毫克初始劑量，逐漸減至二十五毫克維持量，女士初始二十五毫克，維持量五到十毫克不等。

在美國孕烯醇酮和DHEA這兩個類固醇激素產品算作保健品，無需醫生處方，到處都能買到。我知道在中國它們屬於管製藥品。也有牛的腎上腺組織提取物作為保健產品以幫助患者的腎上腺功能儘快恢復。如“Ortho Molecular Products “生產的Adren-All（bovine Adrenal Concentrate and some adaptogenic botanicals). 它的另外一個產品AdreneVive則用於早期急性可的松代償性增高階段的煩躁焦慮等，它主要由幾種常見的中西方文化公認的植物䃼品

（adaptogens)成分組成。

三，神經系統源的黃體酮：

也是男女都有的。近年來，很多科學及醫學專家證實了黃體酮可以通過一些大腦細胞及神經組織細胞產生，這也引起了人們對黃體酮在性激素以外的功能刮目相看。尤其是口服微粒膠囊（micronized capsule)黃體酮，雖然它的性激素生物活性沒有經皮外用霜劑高，但是它在肝臟轉化的代謝產物Allopregnanolone(目前還沒有中文名稱）卻是一個很有趣的神經甾醇。它能促進神經幹細胞表達並產生具有神經再生功能的神經營養因子（Brian Derived Neurotrophic Factor BDNF), BDNF對長遠記憶很重要。

我們經常做運動以及口服維生素B3(Niacin)可以增強BDNF的表達。Allopregnanolone 還具有正向調節GABA-A 受體的作用，所以有學者稱它為天然的Valium（一種抗焦慮助睡眠的苯二氮䓬類藥物）。 目前美國的一家藥物公司Sage Therapeutics 生產了靜脈給藥的Allopregnanolone正在做臨床試驗，用於治療某些癲癇重積狀態（Status Epilepticus)， 產後抑鬱症和早期不自主肌肉收縮造成的震顫（essential tremor). 預計明年春天接受FDA認證。

黃體酮本身還有通過增強血清素受體(Serotonin Receptor)在大腦的功能而改善擾郁情緒，甚至對一些成癮行為有幫助。

生物一致性黃體酮也廣泛用於體外人工受孕技術以幫助受孕以及早期胚胎的發育。

黃體酮還有輕微的利尿降壓減輕水鈉瀦留的作用。

簡單的講，這就是為什麼我一直以來只用生物一致性激素產品，黃體酮我也用過經皮膚吸收的霜劑。但薦於口服微粒黃體酮的諸多好處，我這幾年都用口服的了。而雌激素和雄激素，即使是生物一致性產品的補充我也尊循功能醫學的理論，只是經皮外用。因為這兩種激素在分解代謝過程中對肝臟的功能有一定的副面作用。我自己是儘量避免使用任何形式的化學合成激素產品。

這讓我回想起三十多年前，我剛結婚時就是服用口服避孕藥，服了兩個月，由於噁心嘔吐等類似早孕反應的副反應太大，我只好停了。不久懷上了大兒子。生完孩子以後，在醫生的指導下，改用每月肌肉注射一針的長效避孕方式，胃腸反應倒是沒有。但幾個月以後發現每次打避孕針後都有暈倒的情形發生。

因為我一向體弱易病，經常不吃早餐，偶爾暈倒的時候，大家也習以為常，那都是低血糖症狀，馬上喝點糖水什麼的很快就糾正了。但那陣子好像暈倒的幾率比較大，而且都是吃了早餐的。是突發性的頭暈目眩並伴有嚴重的腸絞痛出冷汗，大部分時間都在上午病房查房的時候發生。

多年以來，我們華西醫大皮膚科的醫生護士都對我關愛有加，每次我生病或不適，他們都非常的關心照顧我。但我不太甘心，想來想去，有一天我突然想起了，好像最近幾次暈倒都是發生在我打避孕針後的第二天。找到原因以後，停了打針，這種形式的暈倒就沒了。

後來在給開藥的醫生閒談中，知道了, 因為是一個月一次的打針，雖然繞開胃腸，但因為是大劑量的激素（我當時對激素了解浮淺，也忘了口服以及肌注的避孕藥的名字）集中把二十多天的量放在一次進入人體，加上我又相多嬌小體弱，當然會受不了。就這樣我再不敢服用避孕藥。

二十多年前在加拿大時，我也試了一下國外生產的口服避孕藥，結果類似早孕反應副反應更大，服了一個星期就停了，這之後就再也沒有碰過避孕藥了。

這幾年因為學習研究激素的原因，好奇的了解到，避孕藥的發展史，才知道原來避孕藥開始於歐洲等國家，美國是在一九六零年左右開始推行，確實為眾多婦女帶來無數的好處，為女性讀書就業和經濟獨立創造了史無前例的機會。避孕藥儘管方式諸多，但還是以口服人工合成的䧳激素和孕激素為主。複合藥物為雌激素加孕酮，剛開始時的䧳激素（這裡講的雌激素是指䧳二醇）劑量是150微克，後來慢慢意識到這個劑太高，而且也沒必要那麼高，以後減為35微克，目前還有低至20微克左右的。並且大大降低了合成䧳激素引起的各種副作用及潛在的風險。而孕酮則基本上在0.1 至3 毫克之間。

對於那些對雌激素副反應不能耐受或有乳腺腫瘤，卵巢囊腫和子宮內膜腫瘤，心肌梗塞或有相關疾病家族史的女士，可以改服僅有孕酮的單獨藥片(minipills)大多數這類產品的孕酮（Progestin-only)含量為0.35 毫克。不幸的是目前沒有任何形式的生物一致性激素避孕藥。

隨着人們對功能醫學的進一步探索，藥物公司也漸漸認識到生物一致性激素的優勢和安全性。二十年前（一九九八年十二月）美國第一個經FDA批準的由藥物公司Virtus Pharmaceutics, LLC 生產的生物一致性黃體酮 名為Prometrium上市，有100毫克及200毫克的口服膠囊，需要醫生處方，目前市場價格大概為十一美元一粒。

六年前（二零一二年）美國一家以生產山寨藥為主的藥物公司Watson Pharmaceuticals 在另一知名藥物公司Abbott Laboratories 的協作下出產了山寨版的生物一致性黃體酮膠囊，價格就便宜很多。

總之，功能醫學對黃體酮的作用機制的理解要深入廣泛的多。在臨床應用上，鑑於受現代生活習慣及環境的影響，雌激素優勢對機體的負面影響不可忽視，所以在考慮激素替代療法時，即使是僅僅釆用生物一致性的激素產品，也非常謹慎的加用雌激素。尤其是還有月經周期的女士，一般來說是在月經的第十四天開始外用或口服黃體酮（若患者有睡眠及情緒問題）連續十四天（也即是在月經周期的第二十八天）停用。如果黃體酮低下的症狀嚴重的患者甚至可以從月經第六或七天（月經乾淨後）開始小量外擦或服用。

䧳激素替代療法一般於經絕期的病人。更年前期或更年期患者除非有嚴重的確鑿的證據表明是雌激素低下，適量的儘可能短時間給予經皮外用，而且必須要同時使用黃體酮保駕護航。就是說大多數情況下是單純用黃體酮，就算是這樣也要定期實驗檢測根蹤，因為經常有一些黃體酮低下的症狀與黃體酮過高的症狀交叉重疊。

功能醫學對絕經後的婦女只要是沒有禁忌症或相關疾病及家族史，根據症狀和實驗指標在醫生的密切關注下適量的補充一些生物一致性的外用雌二醇和雌二醇，雄激素以及外用或口服的黃體酮。在監測過程中一定要注意各項激素的合理比例（Ratio), 這常常比看單個指標更重要。

綜上所述，只是我對功能醫學的理解和感悟，當然我也有親身的實踐。比如說我可能是少數女士連避孕藥都不能耐受的人，但是最近三年多使用生物一致性的外用䧳激素（Bio-Est 50/50，兩毫克），黃體酮微粒膠囊睡前服用兩百毫克，以及睾丸酮每天早上外用霜兩毫克，至今沒有任何不良反應。

這並非說䧳激素不重要。我早就說過，䧳激素與黃體酮是天仙配的姐妹花，而且在我們女人生長發育做母親的過程中䧳激素扮演的角色更重要。不同階段有不同的功勞。同時，大家也意識到了，在當代的奇特生活環境和個人生活習俗中，不可避免的環境雌激素經常光顧我們，不斷的干擾我們的內分泌系統和各種激素的相互協調能力，而這一切又以異構性䧳激素為主，無形中產生了䧳激素及相關效應增強，而很多因素又無可避免造成黃體酮不足。在這種異常的情況下，如果從談論醫學和科學的激素補充也好替代也好的落足點去看問題的話，雌激素小心謹慎一些的用，而適度的黃體酮使用則合情合理，更可靠一些，畢竟病人的長遠安全是最重要的。

其實更年期尤其是經絕期婦女服用替勃龍（Tibolone) 理論上講是很不錯的選擇。它是同時包含有弱量的雌激素，黃體酮以及雄激素活性的一種合成的類固醇，但它的缺點是，第一它不是生物一致性的，長期使用存在干擾機體自身激素的代謝合成。第二它屬於口服的藥物，長期服用會給肝臟造成一定程度的影響。第三它同時轉換為三種類型的激素，轉換的比例和最終不同激素間的比例及協調機制不容易控制，也不容易準確的監測。不知道是否是上述原因或許還有其他不知因素，美國目前沒有批准在美國國內上市。