首先，沒有被壓過的請站出來。
醫療保險公司CEO遭暗殺背後，是壓在美國人民醫療問題上的三座大山
2024年12月4日，美國最大的醫療保險公司，聯合健康保險公司的CEO布萊恩·湯普森(Brian Thompson)，在曼哈頓被槍擊身亡。警方在案發現場收集了多個彈殼，並發現其中一枚子彈上寫有delay（拖延）、deny（否認）和depose（驅逐）的字樣。而美國有一本書的書名正是《Delay, Deny, Defend》（《拖延、否認、辯護》），這本書的副標題是“保險公司為何不理賠，而你能做什麼”。這本書2010年出版，是由美國的一位法學院教授費曼（Jay M. Feinman）寫的。
書中揭露了保險公司在處理索賠時常用的策略，通過延遲支付、完全否認索賠，或者迫使索賠人進入訴訟程序。這種現象在美國保險業內普遍存在，保險公司通過各種手段，來減少對索賠人的支付，從而提高公司的利潤。
很明顯，在這起暗殺事件中，受害者身份、子彈上的字樣和這本書的內容高度相關。很多人猜作案動機，可能是對醫療保險公司，長期以來備受爭議的拒賠行為的一種反擊。而且案件發生後，大眾輿論並沒有同情受害者。相反，大量普通民眾在社交媒體上，分享了他們在醫療過程中被拒付保費的經歷。很多人認為，保險公司通過複雜的程序和理由拒絕理賠，不僅阻礙了人們獲得必要的治療，還從中獲得了巨大的利潤，這種積怨最終導致了湯普森被刺殺的悲劇。根據最新消息，謀殺犯罪嫌疑人路易吉·曼吉奧內(Luigi Mangione)已經被逮捕，在他身上發現了一把槍、一個消音器和一份手寫的聲明。聲明長達兩頁，稱謀殺行動是自願的，併集中表達了對美國醫療保健系統的不滿，“這些寄生蟲罪有應得……我對於所造成的衝突和創傷深表歉意，但必須這麼做。”曼吉奧內本科和碩士畢業於賓夕法尼亞大學，目前是數據工程師。從他公開的信息看，是一個帥氣陽光且上進的大男孩，而且也沒有任何犯罪記錄。在他的X賬戶上，很多網友稱讚他做了一件改變歷史的事。如果人果真是他殺的，他的暗殺行動也許能讓美國做出一些變化，但很可能十分有限，因為壓在美國人民身上的醫療重擔，是“三座大山”而不僅僅是醫療保險的問題。除了這次暴露的醫療保險問題，還有來自美國政府推動的全民醫保，以及來自美國醫學會的醫療管制這兩座大山。
第一座大山：來自美國政府的強制保險
根據美國醫學會的數據，2023年美國的醫療支出預計達到4.8萬億美元，同比增長7.5%。在2023年，美國的人均醫療保健支出約為14,423美元，而到2024年預計將達到15,074美元。醫療支出的增長主要由醫療補助和私人醫療保險推動，參保人口比例上升至93%的歷史新高。參保人口比例的新高，很多人可能誤以為這是好事，但是對當事的美國人來說卻並非如此。由奧巴馬推動的全民醫保政策，也就是《平價醫療法案》（Affordable Care Act），雖然宣稱是為更多美國人提供醫療保障，但其實施過程中，實際上加重了美國人的經濟負擔。首先是保險費用的上漲，特別是對於中等收入階層來說，這一負擔尤為明顯。由於聯邦政府強制要求購買保險，導致原來不具備投保資格的人也參與投保，增加了保險公司的風險。而保險公司為了抵消風險，紛紛提高保費。然後是稅收負擔的增加，奧巴馬的法案通過增加公共醫療補助和政府財政補貼來擴大醫保覆蓋面。這部分增加的政府開支，資金來自哪裡？很明顯只能是增加稅收負擔，這些稅收的增加使得許多家庭和企業面臨更高的財務壓力。不光是稅收負擔會增加，企業成本也在上升。奧巴馬的醫改法案要求雇主為員工購買醫療保險，這導致許多中小企業的運營成本大幅上升。一些小企業甚至因為無法承擔高昂的保險費用而倒閉。如果實在沒有辦法，企業為了減少成本，可能就不得不減少員工的工作時間或裁員。
第二座大山：來自美國醫學會的壟斷
美國政府對保險的有形管制是其一，另外還有來自美國醫學會對醫療資源的管制。跟很多人的錯誤印象恰好相反，美國醫院表面看上去大部分都是私立醫院，但實際上在醫療資源的供給上，處處受到美國醫學會的掣肘。美國醫學會通過控制各州州級醫療委員會，實際上以壟斷阻礙了市場競爭。這種壟斷不僅限制了其他醫療實踐的發展，還導致了醫療服務價格的上漲和醫療質量的下降。比如在醫生數量和教育培養的控制上，美國醫學會通過限制醫學院的數量和住院醫師培訓項目的規模，影響了醫生的供給。控制供給，就能製造稀缺，很明顯，這種做法可以提高現有醫生的收入，但同時也導致了醫生短缺。而如果沒有醫學會頒發的執照擅自行醫，在美國分分鐘能夠罰得你傾家蕩產。美國醫學會還是一個強大的政治遊說團體，通過與聯邦政府和州政府的合作，影響醫療政策的制定。比如他們在華盛頓設有辦事處，協調與聯邦政府相關的公關和遊說活動，並成立了美國醫學政治行動委員會，以加強其在國會中的影響力。這使得人們即使發現了問題所在，也很難去推動改革。
第三座大山：來自美國政府和資本的合謀
最後說回這次暗殺事件中的美國聯合健康集團，殺手的意圖已經很明確，認定這家公司是在作惡。美國保險公司平均拒賠率為16%，而聯合健康保險公司在2023年的拒賠率則高達32%，是行業平均水平的兩倍。常見的拒賠理由包括：治療手段需要事先授權但未獲得授權、醫生不在保險範圍內、賬單代碼錯誤以及索賠提交時間過晚等等。這些因素導致許多患者在需要醫療服務時面臨經濟負擔，甚至不得不自費支付費用。美國保險行業實際上是一個高度市場化、競爭激烈的行業，按理說拒賠率不會差這麼多。其實背後的問題出在，政府醫療保險優勢計劃（Medicare Advantage），簡稱MA計劃。MA計劃是由私營保險公司管理，但資金來源於聯邦政府。簡單來說就是，政府外包的保險服務。數據顯示，聯合健康保險公司，用於支付的醫療費用，大部分來自政府撥款，而不是保險行業基於市場損益的風險計算模型。不再使用基於市場的風險模型，實際上也就意味着，原來不應成為客戶的參保人員，現在也成了可以參保的人員。釐清這層利益關係，我們就不難理解為什麼聯合健康集團這麼招人恨了。因為在這表面看上去競爭激烈的保險市場，這家集團干的實際上是官商勾結的買賣，並不是真正的市場化。所以，他們獲利的主要來源，就是政府支付的費用與實際醫療服務成本之間的差額。透過現象看本質，這背後的根本原因在於，保險公司並不是直接和參保人建立合作關係，而是從美國政府這裡繞了一個彎過來。從政府那裡承包項目，獲得資金，然後用來支付參保人的費用。這個時候，原本有效的保險精算模型便不再有效，取而代之的是如何儘可能壓縮支出。他們從政府那裡獲得資金收入，無法根據參保人的實際情況進行調整，就只能從給參保人的費用支出這塊節省。參保人對保險公司的拒賠很憤怒，但又毫無辦法，於是最終把憤怒的子彈射向了保險公司CEO。很多人再次把矛盾焦點指向醫療市場化，資本和資本家的作惡，這恐怕不是問題的全部。很明顯，美國醫療和保險行業，都是看上去高度市場化，但實際上存在諸多管制的行業。這不是過度市場化的問題，恰恰是不夠市場化的問題。的確有資本和資本家在作惡，但問題的源頭，恐怕還是來自美國政府的那只有形或無形的管制之手。
