附NEJM病例: 腹痛呕吐；呼吸困难突然加重

明镜2024：美国医疗体系失败的写照。与10 个国家比较业绩。

这是美国一个NGO, The commonwealth Fund 的报告。The commonwealth Fund 成立于1918年， 宗旨是：“促进高效的医疗保健体系，实现更好的就医、更好的质量和更高的效率，特别是针对社会最弱势群体，包括低收入人群、无保险人群和有色人种。” 明镜（或者猪八戒照镜子）报告2004第一次发表，这是第8次报告。

先看美国医疗支出占GDP的比例。1980年，和其它国家差别不大，虽然美国位居榜首8.2%， 其它9个西方国家在5%（英国）和8%（德国）之间。到了2023年，美国是16.5%，第一名，第二名是德国，11.8%。最低是澳大利亚 9.8%。除了瑞士，美国人均GDP比这些国家高。如果算人均医疗费用，差别更大。

美国花了那么多钱，美国人是不是更健康，看病更方便？

美国花钱最多，医疗系统效果最差。其它国家有类似的趋势，花钱越多，业绩越差，但是好歹还聚在一起，大哥二哥差不多。而美国不管是花钱还是劣质效果，都是高居榜首，与其它国家差一大截。

分类比较：
1: 看病是不是方便 (Access to Care)。美国倒数第一。这个结果让我诧异。根据我的经历，至少加拿大比美国看病更不方便，排队的时间更长。也许我在美国和加拿大行医的地方没有代表性。
2：医疗服务（Care Process）。但是一旦去看医生，进了医院，美国的服务很好，仅次于新西兰, 排名第二。
3: 管理效率。美国倒数第二，倒数第一是瑞士。人均GDP，在这10个国家中，瑞士第一，美国第二，有钱就任性就臃肿。
4：平等。美国倒数第一。曾经读过一篇文章，美国黑人孕妇剖腹产的百分率，远远超过白人。当医院手术室忙的时候，黑人白人孕妇剖腹产的几率一样。当医院手术室空闲的时候，黑人孕妇剖腹产的几乎就大幅度增加。

群友1：我看你医治的病人都受到最好的治疗（医生 药物），但为何寿命啊什么的好像没有相应的那么高。我们这里的公立医院等两三年。
清医： 我讲的病例，不少病人实际上受到的是很糟糕的治疗。医生态度好是肯定的。
群友1：香港医护水平态度一般都很好。就是得等到小病变大病，大病bye。
清医：如果真的有病，至少我这个医院治疗基本上及时而有效。问题是小病当大病治，小病花大钱，小病治成大病。

保险公式付钱是否痛快，美国倒数第二，瑞士垫底。私人保险公司，自然是能不付钱，就找借口不付钱。保险公司是不是医生一报帐就給钱？ 我认为不应该。看到那些过度检查过度治疗，有时候我想，保险公司会不会付钱？我认为保险公司不应该付钱。我曾经想在保险公司找个工作，专门判断哪些检查哪些治疗该付钱，哪些不该。但是找了一阵，没有找到。大概保险公司再挑剔也没有我挑剔。照我这么干，保险公司说不定就倒闭了， CEO 都被杀完了。保险公司更可能是欺软怕硬。大医院，特别是医院系统，医疗集团，保险公司不敢挑剔。私人开业的医生，小医院，保险公司就要挑剔得多，拒绝給钱的更多。其它国家都是是全民保险。全民保险并不是要钱就痛痛快快的给。至少在加拿大我曾经呆过的省，付钱的门槛高得多。想作个MRI，先得填张表，解释为什么要作MRI，为什么CT或其它诊断手段不行。在这里，一个人嘴巴麻木20秒也作MRI，什么解释都不需要。其它国家的保险公司（政府），门槛再高，也不像美国的保险公司一样引起公愤。也许是政府没有损人自肥的嫌疑。

保险公司联合健康CEO 的杀手Luigi Mangione 写道：“我们的医疗体系是世界上最昂贵的，但美国人的预期寿命却排在世界第 42 位。” 这个杀手大概认为美国医疗系统花钱最多，效果最差的祸首是医疗保险公司。保险公司自然责任难逃，制药公司也许罪责更大。也许最大的祸首是医疗集团、是医生。没有他们过度检查过度治疗，离谱收费，保险费就不会那么贵。没有他们漫不经心地开那些昂贵而疗效平常的药物，动辄手术、冠脉造影、支架、MRI、PET-CT，美国人也不会花那么多钱看病。媒体只是偶尔注意到医疗集团对医疗费用的影响。而医生，一直是美国人羡慕崇拜的对象。因为他们医术精湛、品德高尚、钱包鼓鼓。

枪杀保险公司CEO，不可能改变美国医疗系统花钱最多业绩最差的现状。环保勇士、河流保护神、穷人和印第安人的罗宾汉、否定上百年西医传统的造反派老将小肯尼迪，能不能改变？他的书“ The real Anthony Fauci”让我感到，他可能打烂现有的医疗体系，但是没有能力建立一个新的高效的医疗体系。结果是比现状更糟，说不定来几个病毒死灰复燃大流行。

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病例 1：Case 36-2024: A 16-Year-Old Girl with Abdominal Pain
N Engl J Med 2024;391:1937-1945
DOI: 10.1056/NEJMcpc240249
这是NEJM 的一篇病例报告。 16岁的小女孩， 4个星期前，突然开始腹痛。最初几天一次，逐渐发展为每天两次，每次持续2分钟左右。

2个星期前，除了腹痛，又开始恶心呕吐。父母带她到一个医院的急诊室。小孩的描述是： 疼痛位于上腹部，尖锐性疼痛，严重程度8/10。查体：生命体征正常，粘膜干燥，整个上腹部压痛。化验只作了全血相（CBC）：白血病升高14，900。腹部盆腔超声波没有发现异常，阑尾没看见。急诊室给小孩开了抗酸药、止吐药和消炎镇痛药，让小孩出院。

这个医院只作了血相和超声波，让我诧异。在大部分医院，腹痛到急诊室，至少作血相、肝功肾功电解质（CMP）、尿常规、尿和血细菌培养，再加上腹腔盆腔强化CT。我认为超声波对腹痛诊断帮助不大，除了胆囊胆道毛病。这个女孩的腹痛，胆道系统异常只能是几个鉴别诊断之一而已。读的时候，我想，这是什么地方的医院？ 是不是哪个第三世界国家？一看作者，是麻省总医院的医生。我差点忘了，NEJM 的病例都来自波士顿与哈佛相关的几个医院。这个小女孩上一趟急诊室，只作了两个简单的化验图像。比起其它作一大堆检查的医院，这个医院是更好还是更差？

小女孩出院后，腹痛继续加重。这天，腹痛持续了15分钟，呕吐5次，来到麻省总医院。小女孩描述疼痛是突然发烧，随后恶心，呕吐。呕吐后腹痛减轻。病人上次大便是4天前。腹痛没有诱发因素。没有发烧腹泻。过去史：缺血性贫血、焦虑症、3岁前曾经有异食症。查体，除了弥漫性腹部，特别是剑突下压痛，其它都正常。BMI 25.9，小孩没有营养不良。化验：白血病15，720，电解质、肝功、肾功和人绒毛膜促性腺激素都正常。腹腔盆腔加强CT没有发现，升结肠乙状结肠里有少量大便。

信息就这些。小女孩究竟是什么病？可能是什么病？
1 胃炎胃溃疡食道炎。这些疾病往往是缓慢发作，持续时间更长的上腹部疼痛。呕吐少见，呕吐也不会让疼痛消失。
2 胆囊特别是胆道结石。胆道结石疼痛往往突然发生，但是很少持续几分钟就消失。很可能持续疼痛，直到石头自行排出，或者ERCP取出。石头一旦排出，疼痛不会再次发生。另外超声波和CT已经排除了胆结石。
3 肠梗阻。肠梗阻应该是持续性腹痛，呕吐。腹部检查肚子膨胀。CT自然会发现肠梗阻。
4遗传性血管性水肿（hereditary angioedema HAE)。这是一个罕见的遗传性疾病，发生率5-15万分之一。HAE的病理是反复发生的血管性水肿，可以被多种因素诱发。如果水肿发生在肠道，就引起腹痛。但是腹痛往往持续1-3天。
想了半天，搞不清楚这个小女孩究竟是什么毛病。

看看文章怎么说。 文章列了一长串鉴别诊断：便秘，肠子脑袋互动障碍（第一次听说 大概是脑袋乱指挥，让肠子疼痛），胃炎，病毒感染后胃蠕动障碍迟缓，肠扭转，肠套叠，Crohn’s 病，还有很多很多。读到这里，我晕，完全不知道小女孩究竟是什么问题。直接跳到诊断。

小女孩作了胃镜， 发现了什么？

头发在幽门裹成团，里面不知道裹了什么东西，胆酸，食物，胃沾液？就这么一团，把幽门堵住，导致腹痛恶心呕吐。

回头再读文章，发现最后一个鉴别诊断是胃流出道堵塞。作者的分析是: 胃流出道堵塞不仅可以解释小女孩腹痛恶心呕吐，白细胞升高，还解释了呕吐后腹痛消失。另外，小孩小时候有异食症，堵塞的原因可能是头发形成的结石。

麻省总医院的医生，高明。不过，如果是胃流出道堵塞，主要症状应该是一吃喝就吐，无法进食，营养不良。病人没有这些症状。但是，如果所有病人都有典型的症状体征，医生就没有高低之分。

病例2：Case 34-2024: A 69-Year-Old Man with Dyspnea after Old Myocardial Infarction
N Engl J Med 2024;391:1633-1641
DOI: 10.1056/NEJMcpc2402505
另一个病例报告。69 岁男性，呼吸困难突然加重。

病人身体一直不错，69岁还在上班。2 天前上班时突然感到不舒服，从家里走到上班地点呼吸困难，平时可以上2-3层楼梯才呼吸困难。 1天前，又开始心悸，头重脚轻。于是去看家庭医生。

其它症状（系统回顾 Review of system ROS）：间歇性干呕、厌食；没有发烧、接触其它患者、晕厥、胸痛、体位性呼吸困难、半夜突然发作的呼吸困难、水肿、腹泻、体重改变，腹痛腹胀，尿痛、肌肉疼痛。3个月前才检查了除颤器。

过去史: 1 冠心病30多岁就发生了心肌梗塞，50多岁作了搭桥术，以后又安了支架。两年前冠脉造影支架和搭桥的血管畅通无阻。2 梗塞性心肌病，心脏射血分数降低。 3 三年前室性心动过速，心跳骤停，多次电击除颤后恢复。随后安了除颤（ICD）。以后查ICD 发现病人持续性室性心动过速，心率109-117。又作了心室疤痕烧灼术。6个月后查ICD，发现仍然有室性心动过速。一直在服抗心律失常药胺碘酮，但是6个月前停止，因为肝酶升高。4 人工主动脉瓣，服抗凝药华发素。5 肺动脉栓塞。6其它。

查体：
坐位心率124，血压84/59。出汗。全身皮肤温暖。氧饱和度正常。
无法看出颈静脉是不是膨胀。
肺脏底部有一点点湿罗音。
心脏没有杂音。
双侧脚板有一点轻微水肿。
（查体看不出有严重心衰。心衰病人，又冷又湿意味着严重。干而温暖，意味着不严重。）

化验：
脑钠肽正常，没有提肌钙蛋白。
心脏超声波射血分数31%，大概以前就是这个数。左右心室收缩力下降。心电图，起搏器节律，心率60/分钟，看得出以前心肌梗塞的痕迹。

这个病人，突然加重的呼吸困难，究竟是什么原因？我所能想到的，就是心肌梗塞导致心衰加重。病人确实有心衰的症状，但是查体、脑钠肽心衰似乎并不重。另外，病人没有查肌钙蛋白，无法知道是不是有心肌梗塞。不查肌钙蛋白，我认为是失误。这个病例也来自麻省总医院。一方面我认为是失误，一方面我佩服麻省总医院的不过度检查过度治疗。

不是心肌梗塞导致心衰加重，呼吸困难加重，还有其它什么原因？肺部疾病可以引起呼吸困难加重。 但是病人病史查体看不出有什么肺炎或者其它肺部疾病。会不会是新的肺动脉栓塞？ 有可能。但是麻省总医院没有作CT胸腔血管造影。肺动脉栓塞不在他们的鉴别诊断之列。

想不出病因，看看这些医生的鉴别诊断。
1 不会有肺动脉栓塞，因为病人在服抗凝剂。（服抗凝剂也可能发生，虽然发生的可能性更小。）2 气胸，没有证据。 3 急性贫血。病人血细胞比容 44.0%，正常。 4 感染，没有证据。 5 心衰加重，不应该是突然发作，应该是渐进过程。（心肌梗塞呢？ 作者没提）。 6 突发性肺水肿。查体不像，但至少应该作一个胸X片。7 还有其它可能的诊断……

不是这个，不是那个，作者认为心律失常可能最大，特别是病人有心悸、头重脚轻的症状。

图A是家庭医生那里作的心电图，作者认为是室性心动过速。心率120-180左右。图B是ICD 的心电图。上面心房显示窦性节律，50/分钟。下面右心室显示室性心动过速，心率166 左右。

室性心动过速也许是病人呼吸困难突然加重的原因。 但是病人的室性心动过速不是持续性的，因为第一张心电图心率正常。阵发性心动过速应该导致阵发性呼吸困难，但病人的呼吸困难是持续性的。在他心电图正常的时候，呼吸困难并没有缓解。

给病人上了一个抗心律失常药 mexiletine，病人呼吸困难改善。也许上面的诊断正确。
最后一个问题是，病人为什么频繁发作室性心律失常？回答是心肌梗塞，心肌成为伤疤，这种伤疤是心律失常的根源。病人已经作过消融术，用过抗心律失常药。这次上了一个新的抗心律失常药，不知道能管多久。