附NEJM病例: 腹痛嘔吐；呼吸困難突然加重

明鏡2024：美國醫療體系失敗的寫照。與10 個國家比較業績。

這是美國一個NGO, The commonwealth Fund 的報告。The commonwealth Fund 成立於1918年， 宗旨是：“促進高效的醫療保健體系，實現更好的就醫、更好的質量和更高的效率，特別是針對社會最弱勢群體，包括低收入人群、無保險人群和有色人種。” 明鏡（或者豬八戒照鏡子）報告2004第一次發表，這是第8次報告。

先看美國醫療支出占GDP的比例。1980年，和其它國家差別不大，雖然美國位居榜首8.2%， 其它9個西方國家在5%（英國）和8%（德國）之間。到了2023年，美國是16.5%，第一名，第二名是德國，11.8%。最低是澳大利亞 9.8%。除了瑞士，美國人均GDP比這些國家高。如果算人均醫療費用，差別更大。

美國花了那麼多錢，美國人是不是更健康，看病更方便？

美國花錢最多，醫療系統效果最差。其它國家有類似的趨勢，花錢越多，業績越差，但是好歹還聚在一起，大哥二哥差不多。而美國不管是花錢還是劣質效果，都是高居榜首，與其它國家差一大截。

分類比較：
1: 看病是不是方便 (Access to Care)。美國倒數第一。這個結果讓我詫異。根據我的經歷，至少加拿大比美國看病更不方便，排隊的時間更長。也許我在美國和加拿大行醫的地方沒有代表性。
2：醫療服務（Care Process）。但是一旦去看醫生，進了醫院，美國的服務很好，僅次於新西蘭, 排名第二。
3: 管理效率。美國倒數第二，倒數第一是瑞士。人均GDP，在這10個國家中，瑞士第一，美國第二，有錢就任性就臃腫。
4：平等。美國倒數第一。曾經讀過一篇文章，美國黑人孕婦剖腹產的百分率，遠遠超過白人。當醫院手術室忙的時候，黑人白人孕婦剖腹產的幾率一樣。當醫院手術室空閒的時候，黑人孕婦剖腹產的幾乎就大幅度增加。

群友1：我看你醫治的病人都受到最好的治療（醫生 藥物），但為何壽命啊什麼的好像沒有相應的那麼高。我們這裡的公立醫院等兩三年。
清醫： 我講的病例，不少病人實際上受到的是很糟糕的治療。醫生態度好是肯定的。
群友1：香港醫護水平態度一般都很好。就是得等到小病變大病，大病bye。
清醫：如果真的有病，至少我這個醫院治療基本上及時而有效。問題是小病當大病治，小病花大錢，小病治成大病。

保險公式付錢是否痛快，美國倒數第二，瑞士墊底。私人保險公司，自然是能不付錢，就找藉口不付錢。保險公司是不是醫生一報帳就給錢？ 我認為不應該。看到那些過度檢查過度治療，有時候我想，保險公司會不會付錢？我認為保險公司不應該付錢。我曾經想在保險公司找個工作，專門判斷哪些檢查哪些治療該付錢，哪些不該。但是找了一陣，沒有找到。大概保險公司再挑剔也沒有我挑剔。照我這麼幹，保險公司說不定就倒閉了， CEO 都被殺完了。保險公司更可能是欺軟怕硬。大醫院，特別是醫院系統，醫療集團，保險公司不敢挑剔。私人開業的醫生，小醫院，保險公司就要挑剔得多，拒絕給錢的更多。其它國家都是是全民保險。全民保險並不是要錢就痛痛快快的給。至少在加拿大我曾經呆過的省，付錢的門檻高得多。想作個MRI，先得填張表，解釋為什麼要作MRI，為什麼CT或其它診斷手段不行。在這裡，一個人嘴巴麻木20秒也作MRI，什麼解釋都不需要。其它國家的保險公司（政府），門檻再高，也不像美國的保險公司一樣引起公憤。也許是政府沒有損人自肥的嫌疑。

保險公司聯合健康CEO 的殺手Luigi Mangione 寫道：“我們的醫療體系是世界上最昂貴的，但美國人的預期壽命卻排在世界第 42 位。” 這個殺手大概認為美國醫療系統花錢最多，效果最差的禍首是醫療保險公司。保險公司自然責任難逃，製藥公司也許罪責更大。也許最大的禍首是醫療集團、是醫生。沒有他們過度檢查過度治療，離譜收費，保險費就不會那麼貴。沒有他們漫不經心地開那些昂貴而療效平常的藥物，動輒手術、冠脈造影、支架、MRI、PET-CT，美國人也不會花那麼多錢看病。媒體只是偶爾注意到醫療集團對醫療費用的影響。而醫生，一直是美國人羨慕崇拜的對象。因為他們醫術精湛、品德高尚、錢包鼓鼓。

槍殺保險公司CEO，不可能改變美國醫療系統花錢最多業績最差的現狀。環保勇士、河流保護神、窮人和印第安人的羅賓漢、否定上百年西醫傳統的造反派老將小肯尼迪，能不能改變？他的書“ The real Anthony Fauci”讓我感到，他可能打爛現有的醫療體系，但是沒有能力建立一個新的高效的醫療體系。結果是比現狀更糟，說不定來幾個病毒死灰復燃大流行。

******

病例 1：Case 36-2024: A 16-Year-Old Girl with Abdominal Pain
N Engl J Med 2024;391:1937-1945
DOI: 10.1056/NEJMcpc240249
這是NEJM 的一篇病例報告。 16歲的小女孩， 4個星期前，突然開始腹痛。最初幾天一次，逐漸發展為每天兩次，每次持續2分鐘左右。

2個星期前，除了腹痛，又開始噁心嘔吐。父母帶她到一個醫院的急診室。小孩的描述是： 疼痛位於上腹部，尖銳性疼痛，嚴重程度8/10。查體：生命體徵正常，粘膜乾燥，整個上腹部壓痛。化驗只作了全血相（CBC）：白血病升高14，900。腹部盆腔超聲波沒有發現異常，闌尾沒看見。急診室給小孩開了抗酸藥、止吐藥和消炎鎮痛藥，讓小孩出院。

這個醫院只作了血相和超聲波，讓我詫異。在大部分醫院，腹痛到急診室，至少作血相、肝功腎功電解質（CMP）、尿常規、尿和血細菌培養，再加上腹腔盆腔強化CT。我認為超聲波對腹痛診斷幫助不大，除了膽囊膽道毛病。這個女孩的腹痛，膽道系統異常只能是幾個鑑別診斷之一而已。讀的時候，我想，這是什麼地方的醫院？ 是不是哪個第三世界國家？一看作者，是麻省總醫院的醫生。我差點忘了，NEJM 的病例都來自波士頓與哈佛相關的幾個醫院。這個小女孩上一趟急診室，只作了兩個簡單的化驗圖像。比起其它作一大堆檢查的醫院，這個醫院是更好還是更差？

小女孩出院後，腹痛繼續加重。這天，腹痛持續了15分鐘，嘔吐5次，來到麻省總醫院。小女孩描述疼痛是突然發燒，隨後噁心，嘔吐。嘔吐後腹痛減輕。病人上次大便是4天前。腹痛沒有誘發因素。沒有發燒腹瀉。過去史：缺血性貧血、焦慮症、3歲前曾經有異食症。查體，除了瀰漫性腹部，特別是劍突下壓痛，其它都正常。BMI 25.9，小孩沒有營養不良。化驗：白血病15，720，電解質、肝功、腎功和人絨毛膜促性腺激素都正常。腹腔盆腔加強CT沒有發現，升結腸乙狀結腸里有少量大便。

信息就這些。小女孩究竟是什麼病？可能是什麼病？
1 胃炎胃潰瘍食道炎。這些疾病往往是緩慢發作，持續時間更長的上腹部疼痛。嘔吐少見，嘔吐也不會讓疼痛消失。
2 膽囊特別是膽道結石。膽道結石疼痛往往突然發生，但是很少持續幾分鐘就消失。很可能持續疼痛，直到石頭自行排出，或者ERCP取出。石頭一旦排出，疼痛不會再次發生。另外超聲波和CT已經排除了膽結石。
3 腸梗阻。腸梗阻應該是持續性腹痛，嘔吐。腹部檢查肚子膨脹。CT自然會發現腸梗阻。
4遺傳性血管性水腫（hereditary angioedema HAE)。這是一個罕見的遺傳性疾病，發生率5-15萬分之一。HAE的病理是反覆發生的血管性水腫，可以被多種因素誘發。如果水腫發生在腸道，就引起腹痛。但是腹痛往往持續1-3天。
想了半天，搞不清楚這個小女孩究竟是什麼毛病。

看看文章怎麼說。 文章列了一長串鑑別診斷：便秘，腸子腦袋互動障礙（第一次聽說 大概是腦袋亂指揮，讓腸子疼痛），胃炎，病毒感染後胃蠕動障礙遲緩，腸扭轉，腸套疊，Crohn’s 病，還有很多很多。讀到這裡，我暈，完全不知道小女孩究竟是什麼問題。直接跳到診斷。

小女孩作了胃鏡， 發現了什麼？

頭髮在幽門裹成團，裡面不知道裹了什麼東西，膽酸，食物，胃沾液？就這麼一團，把幽門堵住，導致腹痛噁心嘔吐。

回頭再讀文章，發現最後一個鑑別診斷是胃流出道堵塞。作者的分析是: 胃流出道堵塞不僅可以解釋小女孩腹痛噁心嘔吐，白細胞升高，還解釋了嘔吐後腹痛消失。另外，小孩小時候有異食症，堵塞的原因可能是頭髮形成的結石。

麻省總醫院的醫生，高明。不過，如果是胃流出道堵塞，主要症狀應該是一吃喝就吐，無法進食，營養不良。病人沒有這些症狀。但是，如果所有病人都有典型的症狀體徵，醫生就沒有高低之分。

病例2：Case 34-2024: A 69-Year-Old Man with Dyspnea after Old Myocardial Infarction
N Engl J Med 2024;391:1633-1641
DOI: 10.1056/NEJMcpc2402505
另一個病例報告。69 歲男性，呼吸困難突然加重。

病人身體一直不錯，69歲還在上班。2 天前上班時突然感到不舒服，從家裡走到上班地點呼吸困難，平時可以上2-3層樓梯才呼吸困難。 1天前，又開始心悸，頭重腳輕。於是去看家庭醫生。

其它症狀（系統回顧 Review of system ROS）：間歇性乾嘔、厭食；沒有發燒、接觸其它患者、暈厥、胸痛、體位性呼吸困難、半夜突然發作的呼吸困難、水腫、腹瀉、體重改變，腹痛腹脹，尿痛、肌肉疼痛。3個月前才檢查了除顫器。

過去史: 1 冠心病30多歲就發生了心肌梗塞，50多歲作了搭橋術，以後又安了支架。兩年前冠脈造影支架和搭橋的血管暢通無阻。2 梗塞性心肌病，心臟射血分數降低。 3 三年前室性心動過速，心跳驟停，多次電擊除顫後恢復。隨後安了除顫（ICD）。以後查ICD 發現病人持續性室性心動過速，心率109-117。又作了心室疤痕燒灼術。6個月後查ICD，發現仍然有室性心動過速。一直在服抗心律失常藥胺碘酮，但是6個月前停止，因為肝酶升高。4 人工主動脈瓣，服抗凝藥華發素。5 肺動脈栓塞。6其它。

查體：
坐位心率124，血壓84/59。出汗。全身皮膚溫暖。氧飽和度正常。
無法看出頸靜脈是不是膨脹。
肺臟底部有一點點濕羅音。
心臟沒有雜音。
雙側腳板有一點輕微水腫。
（查體看不出有嚴重心衰。心衰病人，又冷又濕意味着嚴重。干而溫暖，意味着不嚴重。）

化驗：
腦鈉肽正常，沒有提肌鈣蛋白。
心臟超聲波射血分數31%，大概以前就是這個數。左右心室收縮力下降。心電圖，起搏器節律，心率60/分鐘，看得出以前心肌梗塞的痕跡。

這個病人，突然加重的呼吸困難，究竟是什麼原因？我所能想到的，就是心肌梗塞導致心衰加重。病人確實有心衰的症狀，但是查體、腦鈉肽心衰似乎並不重。另外，病人沒有查肌鈣蛋白，無法知道是不是有心肌梗塞。不查肌鈣蛋白，我認為是失誤。這個病例也來自麻省總醫院。一方面我認為是失誤，一方面我佩服麻省總醫院的不過度檢查過度治療。

不是心肌梗塞導致心衰加重，呼吸困難加重，還有其它什麼原因？肺部疾病可以引起呼吸困難加重。 但是病人病史查體看不出有什麼肺炎或者其它肺部疾病。會不會是新的肺動脈栓塞？ 有可能。但是麻省總醫院沒有作CT胸腔血管造影。肺動脈栓塞不在他們的鑑別診斷之列。

想不出病因，看看這些醫生的鑑別診斷。
1 不會有肺動脈栓塞，因為病人在服抗凝劑。（服抗凝劑也可能發生，雖然發生的可能性更小。）2 氣胸，沒有證據。 3 急性貧血。病人血細胞比容 44.0%，正常。 4 感染，沒有證據。 5 心衰加重，不應該是突然發作，應該是漸進過程。（心肌梗塞呢？ 作者沒提）。 6 突發性肺水腫。查體不像，但至少應該作一個胸X片。7 還有其它可能的診斷……

不是這個，不是那個，作者認為心律失常可能最大，特別是病人有心悸、頭重腳輕的症狀。

圖A是家庭醫生那裡作的心電圖，作者認為是室性心動過速。心率120-180左右。圖B是ICD 的心電圖。上面心房顯示竇性節律，50/分鐘。下面右心室顯示室性心動過速，心率166 左右。

室性心動過速也許是病人呼吸困難突然加重的原因。 但是病人的室性心動過速不是持續性的，因為第一張心電圖心率正常。陣發性心動過速應該導致陣發性呼吸困難，但病人的呼吸困難是持續性的。在他心電圖正常的時候，呼吸困難並沒有緩解。

給病人上了一個抗心律失常藥 mexiletine，病人呼吸困難改善。也許上面的診斷正確。
最後一個問題是，病人為什麼頻繁發作室性心律失常？回答是心肌梗塞，心肌成為傷疤，這種傷疤是心律失常的根源。病人已經作過消融術，用過抗心律失常藥。這次上了一個新的抗心律失常藥，不知道能管多久。