談談老年健保Medicare中的坑

最近加入了Medicare，發現申請過程中有些坑需要當心。

快到65歲時，就會接到許多要求代理Medicare的郵件和電話。比如有一天接到一個黑人小姑娘的電話，自稱在一個大Medicare代理公司工作，她催促我們儘早申請Medigap，說65歲生日之前六個月就可以申請，月費每天都在變，越早申請越便宜。後來我們發現這都是忽悠。想把我們套牢，用她做代理。

Medicare的制度比較複雜，初到者很難搞清。聯邦政府提供A部分和B部分：A部分承保住院費用，B部分承保醫療費用。這兩部分被稱為基本（Original） Medicare，不能通過代理人，要由申請人自己申請。如果本人或配偶在美國工作10年以上並交稅，A部分的保費是零。但B部分仍然要交月保費，保費根據收入而不同。基本Medicare提供的保險覆蓋面有限，自己要付20%的共同保險。如果想要更好的保險，需要通過私營保險公司。

通過私營保險公司提供的品種有D部分和C部分。D部分提供處方藥物的保險，要交月保費。C部分又叫Medicare Advantage（MA）。特點是犧牲廣度換取深度，它提供比基本Medicare更好的的福利，有基本Mediare沒有的自付費用上限。犧牲資源的普遍性而得到一些基本Medicare不包括的服務：比如牙醫，視力、處方藥保險，健身俱樂部、免費非處方藥等。MA有多種計劃，HMO，PPO和MSA。HMO必須在指定的網絡內看病，PPO可以到網絡外看病，但要自付部分費用。MSA（Medical Saving Account）是醫療存款賬戶，很少人知道這種計劃，我的代理就不很清楚。保險公司每年給被保險人賬戶里存一筆錢（2000到3000元），所有醫療費用都先從賬戶中出，如果費用超出，病人自付。當費用超過最高自付額後，超過的部分就全部由保險公司出。每個地區都有很多的MA計劃選擇（我所在的郡有47種），月費從0到數百元不等。

Medigap又叫補充Medicare，有不同的計劃，這些計劃以字母命名，A,B,C,D, F, G,K,L,M,N，對應不同的自付額和自付比例。其中G計劃是2020年以後最受歡迎的，每月除B部分的保費外，再交1百多元的保費，每年看病除了一個固定自付（2021年是$203)，不用再交錢。這個計劃的優點是大部分醫生都接受，資源多。可在所有的州看病, 也保部分國外醫療費用。同一計劃中,有不同的公司,月費不一樣，但由於標準化,提供的福利都是一樣的。

Medigap的計劃有三種月費模式: Community-rated :所有的人都付同樣月費,與年紀無關；Issue-age-rated ：加入時年紀越低，月費越少，以後月費也不會因為年紀增加而改變；Attained-age-rated：加入時年紀越低，月費越少，但月費會因為年紀增加而增加。

常見的坑：代理一般推薦的計劃是他們拿回扣高的計劃。多向客戶推薦Medigap的G計劃。他們也常常誇大MA的壞處，比如高保費，高自付額，高自付百分比和最高自付費用限額。其實有很多MA計劃是零保費（除B部分的保費外），大多數情形下零自付和合理的最高自付限額，適合比較健康的人。選擇Medigap時，一般人只比較月費，不注意月費的種類。一般Attained-age-rated的計劃的月費最便宜，但是隨着年齡增長，可能變得並不便宜。

怎樣申請：基本Medicare必須由當事人自己申請，可以通過medicare.gov網站上申請,一般一個多星期就會得到批准（對於在美國工作過的人）。得到基本Medicare號碼後,就可以申請Medigap或者MA和Medicare D部分。可以通過代理，也可以在網上自己申請，通過medicare.gov的工具搜尋所在地區提供的計劃並比較，到選擇的公司網頁上申請。自己申請的好處是針對自己的需要，比較不同公司的計劃，選擇一個適合自己的計劃。

申請窗口和生效時間：基本Mediare和 MA，Medigap有不同的申請窗口和生效時間。基本Medicare的申請窗口是65歲生日前後3個月共7個月時間。生效時間是如果前三個月申請，生日當月1日生效；生日當月申請，30天后生效；生日的一個月後申請，申請之日起第二個月後生效；生日後兩到三個月申請，申請之日起第三個月生效。如果生效日期沒有正好落在一個月的首日，就會延到下一個月的第一日生效。MA和D部分的申請窗口和基本Medicare一樣，也是生日前後7個月。但是生效時間不同，前三個月申請生日當月生效，生日當月及其之後申請，下個月生效。這裡的坑是，如果在65歲生日後申請基本Medicare，其生效日期可能會滯後於MA或D部分的申請窗口，如果拖到基本Medicare生效的前一個月申請MA，就會錯過MA的申請窗口。而Medigap的申請時間可以從得到Medicare號就開始，從B部分生效的半年內都是有效窗口。在這段窗口申請，申請人有受保障的權利（guaranteed-issue rights），任何保險公司都不能因其病史拒絕接納或多收保費。

延遲申請罰款：基本Medicare和D部分如果在首次符合資格時未及時加入，則必須支付延遲罰款，除非申請人滿足特定條件。基本Medicare的參加者必須同時有處方藥保險，如果連續63天以內沒有任何處方藥保險（包括 Medicare D部分），則申請D部分時會有保費的延遲處罰。常見的坑是如果原來加入的MA包括處方藥保險，當換到了不含處方藥的Medigap時，必須在Medigap開始後的63天內參加一個D部分保險。

不同Medicare計劃之間的轉換：在每年年底的Open Enrollment Period（OEP）都可以選擇新的Medicare計劃。但選擇是有限制的。首先如果你在MA計劃，你可以在不同的保險公司的不同MA計劃之間轉換，也可以退出MA換到基本Medicare，也可以選擇不同的D部分。每年1到3月，MA參加者也可以轉換不同的計劃。另外MA的參加者可以在前三個月內轉換公司。如果MA參加者不滿意當前的計劃，可以在任何時間換到一個被評為5星級的計劃。

從MA到medigap是一個兩步過程，先退出MA，轉為基本Medicare。再選擇加入一個medigap計劃。但是參加者如果沒有guaranteed-issue rights，保險公司會審查你的以前病史，可能因為以前的病史拒絕，或者付更高的保費。下列情形的trial right，可以例外：
1. 在參加MA的第一年內，改變主意想換到Medigap；
2. 你從Medigap換到MA，在滿一年之前，你想換回到Medigap。
3. 由於非自己可控的原因， 原有的MA保險覆蓋丟失。

從Medigap換到MA很容易，一般在每年的OEP進行，而且轉換容易，不會因以前的病史被拒絕。如果不滿意，第一年可以轉回去。

在Medigap不同計劃之間的轉換或在Medigap同一計劃但不同公司之間的轉換:這兩種轉換都可以在每年的OEP期間進行,但是除非你有guaranteed-issue權利,保險公司都可能拒絕你或者讓你付更高的月費。所以第一次選擇很重要。如果對首次加入的Medigap不滿意,頭六個月可以自由轉換。

最受歡迎的medicare計劃是MA和Medigap G計劃。但是從MA換到Medigap比從Medigap換到MA難一些，這是很多人一開始就選擇Medigap的原因。很多身體好的人，擔心年紀大了以後身體變差，怕以後不能進入medigap，所以在65歲一開始就選擇一個Medigap G計劃。用Meidigap G計劃看病，除了一個初始的自付額，就不要再交錢，對常看病的人是經濟的。但對於現在身體健康的人，相當於為以後生病預付長期的保費。實際上有很多MA是零保費（除B部分的保費外），零自付，大多場合下零自付百分比。最高自付限額也有限（二千多元）。即使生病也不會花很多錢。萬一生一場大病，自掏腰包花費也和Medigap一年交的保費加自付額後相差不多。而不生病時，幾乎是零費用。還另外有牙醫、視力、聽力、處方藥、免費非處方藥、健身俱樂部、交通和家庭看護等各種好處。如果身體好，沒有病史，過幾年轉換到medigap也不是不可能的。另外MA還有一種MSA計劃，一年不生病，賬戶里可存入2-3千元，萬一生大病，最高自付額也就是3千元左右。如果累積數年，賬戶里存入幾萬元，足以應付將來的醫療費用。 MSA的好處是可以去任何接受Medicare的醫院或醫生去看病，沒有網絡限制。MA計劃的一個缺點的只在本州有效。所以在外州和出國旅遊，都不能去看病。實際上，MA計劃都覆蓋任何地區的急診和緊急情況下的醫藥費用。而一般在外州和國外的就診，都是急診和緊急狀況下的醫療。對這個限制不需要擔心。所以如果身體比較健康，MA計劃確實是一個好的選擇。

沒有對任何人都好的醫療保險。不論是MA還是Medigap G，都只適應特定的人群。選擇Medicare的計劃，應該基於自己的身體狀況，做自己的調查，不要盲目聽從代理，掉到坑裡。