偶然讀到一篇關於萬古黴素（Vancomycin）的文章：萬古黴素，60年後再訪問[1]。 文章是2014年寫的，萬古黴素於1957年發現。

1957年，在婆羅洲的一個傳教士，把森林裡一堆泥巴，寄給他在製藥公司 Eli Lily 的朋友，有機化學家 Dr. Kornfield (玉米地博士)。 Dr. Kornfield 在這堆泥巴里，找到一個黴菌 Streptomyces orientalis, 又用這個黴菌產出了萬古黴素。 運氣就那麼好，比青黴素的發現順利多了，比屠呦呦輕鬆多了。

Dr. Kornfield (玉米地博士 圖來自網絡)

萬古黴素可以殺死所有革蘭氏陽性菌，不管是球菌還是桿菌。作用機理和青黴素頭孢菌素一樣，抑制肽鏈交叉連接，從而阻止細胞壁合成。革蘭氏陰性菌沒有細胞壁，萬古黴素、青黴素和頭孢菌素沒用。 萬古黴素最大優點，是可以殺死耐受青黴素頭孢菌素的革蘭氏陽性菌。 最初用於耐受青黴素的葡萄球菌。葡萄球菌最初是金色葡萄球菌耐藥（MRSA），現在70%的皮膚葡萄球菌也耐藥（MRSE）。萬古黴素雖然殺死細菌，但是起效慢。對於不耐藥的細菌，效果不如青黴素、頭孢菌素（同屬Beta 內酰胺），用Beta 內酰胺更好。

萬古黴素結構(圖來自維基)

有時候病人有皮膚感染，不清楚是什麼細菌，我同時用 beta 內酰胺和萬古黴素。 偶爾有藥劑師抗議，為什麼同時用兩個，照理只需要一個。 我解釋說： 我用萬古黴素，為了控制耐藥細菌。用β內酰胺，因為如果不是耐藥菌，β內酰胺效果更好。

大部分抗菌素，投放市場十幾年後，往往產生耐藥菌。但是直到現在，大部分細菌對萬古黴素也沒耐藥。 唯一對萬古黴素比較普遍耐藥的，是腸球菌（Enterococcus）。 萬古黴素的結構是一個有3個圈的肽鏈，和一個雙糖結合。 以前在什麼地方聽到的，萬古黴素分子大，所以不容易產生耐藥菌株。 實際上不是這個原因。 細菌產生抗菌素耐藥，是細菌基因變異，改變細胞壁肽鏈末端氨基酸，使萬古黴素無法結合氨基酸，因此無法阻止肽鏈交叉連接。耐藥機理和對β內酰胺的機理相同。 但是為什麼萬古黴素耐藥細菌少？ 不知道。也許是運氣好。 

耐藥機理：耐藥細菌肽鏈末端丙氨酸（Alanine）被右旋乳酸（D-Lactate）取代，萬古黴素不能和肽鏈末端結合，無法阻擋交叉連接。（圖來自網絡）

雖然如此，全世界很多地方，耐藥性逐漸增加。 判斷耐藥性，是測量最低抑制濃度（MIC）。 萬古黴素MIC 開始是 0.5-0.7 mcg/ml, 以後逐漸上升，有的地方已經是1.5。 一旦超過2，在那個地方，萬古黴素就報廢了。

萬古黴素最初不良反應嚴重，主要是前庭障礙和腎損傷。 萬古黴素不良反應主要不是萬古黴素本身所作，而是藥物中的雜質。 最初雜質是70%，注射劑呈棕色，號稱密西西比泥（Mississippi mud）。 不知道為什麼叫密西西比泥，不叫婆羅洲泥， 不叫中藥注射泥。 現在雜質幾乎完全排除，不良反應很少，發生率很低。 很多病人都在用萬古黴素，基本上沒有什麼病人發生不良反應。 腎功不良是主要的不良反應，很少發生，除非血液最低濃度（Trough）超過15 mcg/ml ( 有爭議)， 或者和其它損害腎臟的藥物合用，如慶大黴素，以及現在兩個常用的大炮級抗菌素Cefepime 和 Zosyn。

萬古黴素口服不吸收。這是缺點，注射總是沒有口服方便。 現在又成了優點。口服不吸收，呆在腸子裡殺菌，治療艱難梭菌。艱難梭菌現在成了流行病，因為抗菌素用的太多。 

對於萬古黴素，我是能不用就不用。少用，產生耐藥菌的機會就少。但是這裡至少40%的病人都在用，多年前在紐約就是這樣。 剛到加拿大，發現那個地方基本上不用萬古黴素，艾滋病也少。只有那種相對與世隔絕的地方，才有這種現象。 到我要走的那幾年，吸毒的越來越多。需要萬古黴素的，好像沒有增加。

萬古黴素，我是能不用就不用，作為最後一手。 對其它大炮級抗菌素也是如此：Zosyn、 Cefepime、Meropenem、Daptomycin、 Zyvox。當我接手新病人時，看到其他醫生開的這些抗菌素，先打個問號。把情況弄清楚，下午再來決定是繼續用這些抗菌素，還是改用早期的抗菌素。我不想使用這些抗菌素用太多太頻繁，細菌產生耐藥，以後沒有抗菌素可用。 據說製藥公司沒有動力開發抗菌素，就是因為開發的抗菌素越好，醫生越不想用。

參考文獻

[1] https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fpubh.2014.00217/full