近段時間，社會各界對新醫改方案的評述和爭論比較多，其中爭論最為激烈的就是醫療保險制度改革。筆者認為，這個過程中，如果脫離中國改革的實際的路徑或者中國宏觀的改革背景，簡單的拿美國、前蘇聯、東歐、英國的各種方案和中國的來比較，或者簡單地拿現在的情況和計劃經濟階段相比較，恐怕不太符合實際情況。簡單說，醫療保險制度改革可以分成三個階段：第一是初步探索階段，第二是框架構建階段，第三是全面建設階段。這三個階段各有各的特點，各有各的問題。

　　醫療保險制度改革的初步探索

　　1984年—1992年是醫療保險制度改革的初步探索階段。這一時期，經濟體制改革把國有企業推向市場，要求企業自負盈虧，自主經營，在這種情況下，雖然按規定企業可以按工資總額的一定比例提取醫療和福利費，但經營效益差時，職工醫療費支付就發生困難，醫保改革因此被動地開始了。比如普遍實行職工就醫適當負擔部分醫療費用，企業拿不出全部的醫療費，職工浪費又比較嚴重，企業就給職工發5塊錢或者10塊錢到工資里，職工可以用這錢看病，也可以把這錢用作其他花銷。另外，公費醫療方面也試行了一些個人付費的辦法，部分省市開展離退休人員醫療費用社會統籌，再有就是試行職工大病醫療費用社會統籌。

　　回顧這一階段的社會保障制度改革，從總體上看，是國有企業改革迫切要求醫療保險制度進行改革，在為國有企業改革排憂解難的同時，也揭開了醫療保險制度改革的序幕。

　　主要問題是，包括醫療保險在內的社會保障改革，理論準備嚴重不足。十二屆三中全會通過的“決定”把國有企業改革確立為經濟體制改革的中心環節，這在當時歷史條件下是完全正確的。但從中很難找到有關社會保障制度改革的指導思想，大政方針。醫療保險制度改革同樣缺乏明確的指導方針。

　　儘管如此，這段時期還是開啟了醫療保險制度改革的先河。

　　醫療保險制度的框架構建

　　1993年，黨的十四屆三中全會通過的《中共中央關於建立社會主義市場經濟體制若干問題的決定》提出，城鎮職工醫療保險金由單位和個人共同負擔，實行社會統籌和個人賬戶相結合。醫療保障制度改革從這裡開始進入一個框架構建的新階段。

　　這個探索階段的重要標誌就是，國務院組織了醫療保險制度改革的領導小組，因為當時出現了各種各樣的醫療保險模式，比如三通道模式、板塊結合模式等等，在探索這樣一個個人負擔和單位共同負擔模式下，爭論得也很激烈。1998年底，通過九江、鎮江試點，和逐步擴大試點，醫療保險制度被統一起來，即用人單位繳費比例為工資總額的6％左右；職工繳費比例在起步階段為本人工資的2％左右；用人單位繳費分為兩部分，一部分用於建立個人賬戶，一般按30％左右劃入個人賬戶，另一部分用於建立統籌基金；統籌基金和個人賬戶基金要劃定各自的支付範圍，分別核算，不能互相擠占；起付標準原則上控制在當地職工年平均工資的 10％左右，最高支付限額原則上控制在當地職工年平均工資的4倍左右。
在這樣一個改革的過程中，從事改革的人都認識到，醫療保險在中國不可能單兵突進，至少它要和醫院的管理制度和藥品生產流通體繫結合起來。由此，醫藥衛生體制也被要求配套改革，如實行衛生工作全行業管理；建立新的醫療機構分類管理制度；加強衛生資源配置的宏觀管理；轉變公立醫療機構的運行機制；實行醫藥分開、分別管理；規範財政對醫療機構的補償辦法；調整醫療服務價格；整頓藥品生產流通秩序等等。

　　1993年—2002年是醫療保險制度框架的構建階段，理論上明確了社會保障制度是社會主義市場經濟的一個獨立的子體系，實際工作仍延續以國有企業改革為中心環節的改革路徑，把包括醫療保險在內的社會保障制度改革作為國有企業改革的配套措施。在打國企改革攻堅戰的歷史條件下這是正確的，但在社會保障領域長期堅持國有企業改革中心論難免產生以下弊端。

　　第一，政府以及各方面的注意力主要集中在國有企業職工身上，對城鎮其它人員顧及不夠，造成城市中不同人群基本保障待遇不平等。

　　第二，國有企業絕大多數設在城鎮，農村的社會保障制度改革長時期難以進入視野。

　　上述兩個問題侵害了社會保障最基本的原則--公平性，也造成包括醫療保險在內的社會保障的覆蓋面窄。

　　全面建設社會保障體系

　　2003年，黨的十六屆三中全會之後，中央明確提出了以人為本，全面、協調、可持續的科學發展觀。國有企業改革為中心環節的提法逐步淡出，政府職能轉變日漸成為改革的主線。在這一大背景下，社會保障體系建設突破了長期以來作為國有企業改革配套措施的局限，進入以政府基本公共服務均等化為主線的全面建設新階段。統籌考慮城鄉，着力擴大覆蓋面，以社會保險、社會救助、社會福利為基礎，以基本養老、基本醫療、最低生活保障制度為重點，以商業保險為補充，建立覆蓋城鄉居民的社會保障體系是這一階段的主要任務。

　　完善醫療保險制度，包括了這麼幾個方面：城鎮職工基本醫療保險參保人數從2002年的9401萬人增加到2007年的17983萬人，增長 91.3%。按照“低費率、保大病、保當期、以用人單位繳費為主”的原則，我國制定和完善了農民工參加醫療保險的辦法。2007年，3131萬農民工參加了職工醫療保險。2007年，國務院又發布《關於開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》，決定開展城鎮居民基本醫療保險試點。

　　截至2007年底，全國參加基本醫療保險的人數為22051萬。其中：城鎮職工17983萬人，城鎮居民4068萬人，合計基本醫療保險覆蓋 22051萬。另外，全國2448個縣（市、區）已建立新型農村合作醫療制度，覆蓋農村居民7.3億人，參合率達到85.7%，累計支出合作醫療基金 220億元，累計受益2.6億人次。新農合的籌資標準從2003年試點時的30元提高到50元，一些地區提高到100元。2007年財政補助資金114億元，同比增長167%。