追查奪命雙黃連

（記者：張子賢、郭瑩瑩 攝像：沈焱、李培、張明）
2009年10月12日中央電視台 經濟半小時

　　雙黃連注射液是一種常用的中成藥，有個感冒發燒、頭疼腦熱，打上幾針，
比很多抗生素便宜多了。而且還有很多人認為既然是中藥製劑，它的副作用比抗
生素要小，應該更安全。

　　可是，就在上個月，安徽、雲南和江蘇三省，卻先後有三名患者，注射了黑
龍江多多藥業有限公司生產的雙黃連注射液之後，死於嚴重不良反應。

　　為確保公眾用藥安全，國家食品藥品監管局決定暫停銷售和使用標示為多多
藥業有限公司生產的雙黃連注射液。為什麼普普通通的雙黃連竟然引起如此嚴重
後果？質監部門正在追查，我們欄目的記者丁高波也趕到了事發地江蘇泰州。

　　雙黃連注射液一針奪人命

　　9月14號，泰州市居民劉春梅就是在這間診所，注射了多多牌雙黃連注射液
後，發生嚴重不良反應，經搶救無效死亡。

　　9月18號，當我們的記者趕到江蘇省泰州市原野小區時，劉春梅的家人仍然
沉浸在失去親人的的悲痛中。

　　附近小區居民：“才32歲啊，上又老下有小的，很可惜，對這個家庭損失很
大啊。”

　　這裡就是劉春梅出事當天就診的文誠社區診所。幾經周折，記者找到了當天
的接診醫生王水庚。

　　泰州市文誠診所醫生王水庚：“心裡不好受，真的不好受。”

　　這家社區診所距離劉春梅家不到1公里。王水庚清楚記得，劉春梅是9月14號
6點50分左右來的診所。

　　王水庚：“她說我發熱兩天，原來喉嚨還有點疼。”

　　在詢問完劉春梅的基本病徵，並進行體溫檢測等常規檢查之後，王水庚診斷
劉春梅患的是上呼吸道感染，並開具了處方。隨後，護士為劉春梅掛上了點滴。
但掛上第二瓶藥水不久，劉春梅跟王水庚說感覺全身很不舒服。

　　王水庚：“她開始講發抖，怕冷到發抖，我就首先我就首先考慮的是過敏反
應了。”

　　王水庚趕緊停止輸液，立即為劉春梅靜脈推注了兩針抗過敏藥物，並讓劉春
梅電話通知她的家人。在劉春梅的丈夫到達診所後，劉春梅被送到了泰州市中醫
醫院急救。但不幸的是，9月15號上午9點半，泰州市中醫醫院宣布，劉春梅因過
敏性休剋死亡。

　　王水庚：“我已經盡心盡力了，她這個事情我是無能為力了，我已經竭盡全
力了。”

　　只是普通感冒發燒，用的藥物也並沒有什麼特別之處，到底是什麼導致了劉
春梅的死亡呢？意外發生後，泰州市衛生局、藥監局以及公安部門立刻對此事展
開了調查。並當即查封了文誠診所，將當晚給劉春梅使用的藥物進行了提樣送檢，
並對藥物購進渠道進行調查。

　　泰州市食品藥品監督管理局副局長、副主任藥師劉露：“就是這個診所應當
說還是有許可證的，衛生部門發的許可證，那麼我們查的所使用的藥品購進的渠
道，也沒有什麼，應當也是正規渠道。”

　　診所合法、藥品渠道也是正規的，那麼，到底是什麼原因導致劉春梅因過敏
性休剋死亡呢？據我們了解，今年66歲的王水庚擁有合法的醫師資格證書，並且
有着幾十年從醫經驗，對於這次意外的原因，王水庚至今也百思不得其解。

　　王水庚：“一直是這麼操作的，沒有遇到過問題，我問過她的病史了，她沒
有什麼特殊疾病，也沒有什麼藥過敏史。”

　　王水庚回憶，當時他給劉春梅開的是很常規的處方。兩瓶點滴中第一瓶是頭
孢他叮、病毒唑和地塞米松的鹽水溶劑，第二瓶則是雙黃連注射溶劑。

　　王水庚：“我懷疑藥的問題，雙黃連反應。”

　　記者：“為什麼？”

　　王水庚：“第一瓶很正常，雙黃連是第二瓶接的，第一瓶很正常。”

　　我們就王水庚所描述的治療程序及所開藥方也向有關醫學專家進行了諮詢，
他們也沒有發現有違反常規的地方。我們還了解到，就在泰州之前， 9月7日和
12日，安徽、雲南也有兩名患者在注射雙黃連注射液後出現死亡的情況。和泰州
的劉春梅一樣，他們注射的藥品也是來自黑龍江多多藥業有限公司。我們的另一
路記者張自顯也趕到了多多藥業的所在地黑龍江佳木斯。

　　記者：“9月16日，國家衛生部和國家食品藥品監督管理局下發了立即暫停
銷售和使用黑龍江多多藥業生產的雙黃連注射液的通知之後，我們來到了位於佳
木斯市的黑龍江多多藥業，據我了解，這家企業每年生產的雙黃連注射液超過兩
億支，而目前全國每年的生產量只不過六億支，目前這家企業的生產怎麼樣了呢，
讓我們進去看一看。”

　　記者：“我想問一下，這裡是液體製劑車間？”

　　黑龍江多多藥業公司工作人員：“恩。”

　　記者：“這個車間還在生產嗎？”

　　黑龍江多多藥業公司工作人員：“沒生產，沒生產了。”

　　記者：“什麼時候開始停的？”

　　黑龍江多多藥業公司工作人員：“十六號，十六號就停了。”

　　記者：“之前這個車間是生產什麼的？”

　　黑龍江多多藥業公司工作人員：“雙黃連（注射液）。”

　　在多多集團辦公室，副總經理李建告訴記者，黑龍江多多藥業有限公司是一
家有着1500多名員工的股份制醫藥企業，先後通過了國家食品藥品監督管理局多
個劑型和車間的GMP認證，雙黃連注射液是這家企業的支柱產品，而多多藥業目
前也是國內十餘家雙黃連注射液生產企業中的年產量最大的一家。

　　記者：“你們這個產品時什麼時候獲得的國家的批號，什麼時候開始生產
的？”

　　黑龍江多多集團 副總經理李建：“1995年，到現在已經十四年了。”

　　記者：“你認為這一次的不良反應事件是什麼原因造成的？”

　　李建：“我們初步所了解到的情況看是不謹慎用藥或者是混合用藥造成的。”

　　記者：“那你認為你們的產品是沒有問題的嗎？”

　　李建：“我個人認為，我們企業出廠的產品，肯定是合格的，不合格的產品
是不允許出廠的。”

　　記者：“那之前有沒有發生過多多生產的雙黃連注射液的不良反應事件的報
告？”

　　李建：“像這一次疑似不良事件的發生還是頭一次。”

　　記者：“但是據我了解，在今年的四月份，重慶有個叫肖桂華的人，他的父
親因為注射了你們多多的雙黃連注射液死亡，這個事情你不知道嗎？”

　　李建：“不知道，我這還真沒聽說這個事情。”

　　記者：“據我了解，北京市藥監局在今年4月份第一季度的藥品抽查公報中，
其中有一項，是你們企業生產的雙黃連注射液的某一個批次的產品，發現了澄明
度的問題，而且，他們對使用這個藥品的診所進行了處罰。”

　　李建：“你北京是這麼認為的，別的省不一定是這麼認為，這一項不行就全
不行，你全檢嘛，你這一項不行就所有都不行嗎，不是這個道理。”

　　記者：“那這個責任最後到底在誰？”

　　李建：“現在講，查清事件責任之後，該是誰的，是誰的。”

　　在佳木斯食品藥品監督管理局，新聞發言人李新成告訴記者，對於多多藥業
這樣生產中藥製劑中高風險藥品的企業，藥監部門對他們的生產監管非常嚴格，
不僅在廠內派駐了駐廠監督員，同時還對生產車間不定期進行專項檢查。

　　記者：“你們平時對多多藥業的監管過程中，有沒有發現或者接到他們的產
品有不良反應的報告。”

　　黑龍江佳木斯食品藥品監管局新聞發言人李新成：“到目前為止，一直沒有
發現這家企業的雙黃連注射液發生過類似這樣的不良反應。”

　　記者：“那麼這次事件你認為可能會是什麼原因？”

　　李新成：“針對這次不良反應事件，國家食品藥品監督管理局已經派了專家
組進駐企業，進行深入細緻的調查，我們省市藥監局成立聯合調查組，全力配合
國家局的工作，至於此次事件，原因目前尚不明朗，還在進一步調查之中。”

　　救命藥為何變成“奪命藥”？

　　多多藥業和佳木斯藥監局都表示在雙黃連注射液的生產環節，目前為止還沒
發現過問題。不過，雙黃連注射液引發不良反應的事件這幾年卻一直在接連發生。

　　早在2001年11月，國家藥品不良反應監測中心就首次通報了雙黃連注射劑引
起的不良反應。通報發布後，由於注射雙黃連注射液而引發患者不良反應，甚至
死亡事件屢屢發生。今年2月7日，山東省鄒城市一男子，因為感冒在衛生所注射
青黴素和雙黃連注射液，出現過敏反應後死亡。今年2月11日，青海省大通縣3名
患者使用雙黃連注射液發生不良事件，死亡1例。2月16日，山東省食品藥品監督
管理局又通報，自2008年以來，山東省藥品不良反應監測中心共接到56例雙黃連
注射液引發的不良反應病例報告。而且這些事件使用的注射液還涉及到其他廠家
的產品。

　　聽說這麼多案例，我們每個人都會追問，明明是藥品怎麼會變身成殺手？雙
黃連到底怎麼啦？一位藥監人員為我們揭開了謎題的另一面。

　　記者：“在你看來這是一個偶然事件嗎？”

　　湖南會同縣藥監局主任科員朱寶利：“這不是一個偶然事件，這是一個膿包，
它總要捅破的。”

　　朱寶利，湖南會同縣藥監局主任科員，常年負責藥品不良反映監測工作，4
年前一個偶然的機會，他開始關注雙黃連注射液引起的不良反應。

　　朱寶利：“原來我一個同學，他原來在市里醫藥研究所，他連續碰到了幾次
就是雙黃連引起的嚴重過敏反應，他就跟我講，我在懷化開會，跟我講，講雙黃
連很危險，效果很好，但用起來很危險，我就想雙黃連那麼危險，那麼危險還老
在用，特別在我們基層用量比較大，那個時候我就收集有關資料的。”

　　朱寶利把會同縣從2005年到2008年，因注射雙黃連產生不良反應的病例集中
進行了調查，結果讓他非常震驚。

　　朱寶利：“128起，4年以內，在縣一級的醫院我們發生的不良反應發生率這
是有十幾起，一級嚴重的有兩起，然後在鄉鎮這一級，鄉鎮這一級別大概有40多
起，40多起嚴重的大概有十幾起，好，在衛生室這一帶和個體診所這一帶大約有
60多起，70來起，三分之一是嚴重的休克的，有四起疑似使用了黃雙黃連的死亡
事件。”

　　朱寶利發現，這128位病人，在注射雙黃連注射液後，都有過相似的反應。

　　朱寶利：“最典型的就是我們講的血壓降低了，用了雙黃連以後渾身在發抖，
不及時採取抗過敏措施，他馬上就休克了，有的人就是什麼，就是發燒，原來我
們過敏反應，在我們教科書上都沒有提到發燒是過敏反應這一種，但那我經常看
到有人發燒，突然發起高燒來了，高燒不用抗過敏藥，他就會轉為嚴重的過敏反
應。”

　　記者：“能有多塊，一旦注射？”

　　朱寶利：“有的只有5分鐘，快的就是2、3分鐘，慢的只有7、8分鐘。”

　　記者：“致人死亡速度的會有多快？”

　　朱寶利：“致人死亡它只要發生了嚴重，就是嚴重休克的話，只有幾分鐘就
會死亡。”

　　病人的嚴重不良反應到底因何而起呢？在查閱了大量資料以後，朱寶利作出
了判斷。

　　朱寶利：“主要一個藥物他也就是金銀花，它的主要成分也就是氯鹽酸，它
是氯鹽酸又是個過敏源。”

　　記者：“你基本上做出一個判斷？什麼判斷？”

　　朱寶利：“雙黃連可能是一個有缺陷的產品，很可能就是說經常我們發現的
過敏反應就是它的藥品本身它的過敏源所導致的，過敏性休克引起的死亡事件。”

　　朱寶利發現，多次雙黃連注射液引發的死亡事件，並非是藥物本身有質量問
題，而是患者對藥品產生了嚴重的過敏反應。

　　朱寶利：“中藥它一直是我們國家的是一個國粹，而且在臨床上又證實了它
有一定的療效，很遺憾的就是它不良反應太多了一點，最好更進一步提高工藝，
使中藥注射劑的純度高一點。”

　　記者：“為什麼雙黃連作為口服液的時候，不會引起這種不良反應，但是注
射到體內，就會出現這種嚴重的不良反應呢？”

　　朱寶利：“過敏源因為人體的胃腸，它有一個屏障，有些過敏源不被吸收，
被排出來，如果你靜脈注射的時候，過敏原直接打入到血管內，這就非常危險
了。”

　　隨着調查的深入，朱寶利發現雙黃連注射液存在的安全隱患。

　　但是我們能不能減少不良反應發生的概率呢？朱寶利多方調研之後，開始意
識到雙黃連注射液存在的問題不簡單，於是，他開始給溫家寶總理寫信，給衛生
部寫信，他的信引起了藥品檢測部門的重視，今年5月18日，他收到了國家藥監
局的回信，隨後國家藥監局藥品不良反應中心發布緊急信息通報，要求醫療單位
警惕雙黃連注射劑的嚴重不良反應。

　　朱寶利：“重點就提到了雙黃連，第一個就是講非必須情況下，原則上不用
雙黃連點滴，再一個就是講建議儘量口服或者劑注，第三個就是用前要詳細了解
病人的過敏史，第四點就是講，醫療機構急救設備不完善的情況下，儘量，它是
建議慎重，主要就提了這四點。”

　　朱寶利發現，如果嚴格按照國家藥監局的四點要求去做的話，在臨床上發生
過敏反應不良的狀況就會大幅減少。但是他發現這四條措施實施起來難度很大。

　　朱寶利：“國家局發的通報，它只是建議慎重，我們講只是判了個死緩，就
是講你的警惕性比較高的話，你儘量就不用了，可能有些人他膽子比較大還在用，
第二個就是講他講的要詢問藥品的過敏史，病人的過敏史，這點有的時候很難做
到，因為在我們正常的人群中，就是講對很多物質過敏的比例特別高，特別我看
到有關資料上他報道，就對食品的過敏率大概有30%到50%，所以有的人他自己都
不知道自己是個過敏體質，中藥它不是某一個單一成分，它是一個混合物，有的
裡面含有幾十種，十幾種，幾十種的化學成分，所以化學成分，成分多了它就引
起過敏。”

　　把藥品不良反應反饋給上級主管部門的同時，朱寶利多次聯繫生產廠家，希
望對雙黃連引起的不良反應，廠家能給予足夠的重視。

　　朱寶利：“在我們縣裡發生一起疑似用過雙黃連以後死亡，我直接給黑龍江
的多多藥廠打過電話，他開始答應過來，但他要求我們不要把這個不良反應上報，
以免影響他廠里的銷售，我講但是雙黃連的氯鹽酸是一種過敏物質你要注意，他
怎麼講，這個我們清楚，講今年的，哈爾濱專門討論過這個問題，再一個雙黃連
死亡的事件又不是我們一個廠里有，其他廠里也有，正好國家局發了那個通報他
就不肯過來，講都是你捅出去的，我還過來幹什麼。”

　　中藥注射液高療效高風險，誰在拿患者的生命做實驗？

　　朱寶利的擔憂並不是空穴來風，國家食品藥品監督管理局提供的數據顯示，
我國目前中藥品種有九千多種到一萬種，而列入國家標準的中藥注射劑只有109
種，只占中藥總比例的1%。但是目前70%的中藥不良反應案例都跟注射液有關係。

　　怎麼樣才能避免中藥注射劑的安全隱患，更好地拓展中藥市場？今年7月，
國家藥監局已經正式啟動再評價工作，將圍繞保障藥品安全這個核心，從風險排
查、綜合評價、提高標準三個層面展開，雙黃連注射液被列為首批再評價品種。
但中藥注射劑由於它的特殊性，需要藥品生產管理各方拿出更多的行動，才能消
除安全隱患。我們也專訪了相關專家。來聽聽他們的意見。

　　葉祖光，中國中醫藥科學院研究員，原國家藥監局審評中心中藥室主任，長
期從事藥品不良反應研究。

　　中國中醫藥科學院研究員、原國家藥監局審評中心中藥室主任葉祖光：“我
收集的中藥的不良反應。拿中藥不良反應做一個分母，然後把中藥注射劑的不良
反應做一個分子，求出來的這個百分比是大約75%，如果我們再把中藥注射劑的
所有的不良反應再做一個分母，把過敏反應做一個分子的話，那過敏反應大約也
是占到70%到80%。”

　　葉祖光告訴記者，在醫學界，中藥注射液容易引發過敏反應早已經不是什麼
秘密。

　　葉祖光：“中藥注射劑最可怕的不良反應是過敏反應，我們不可能拿人做過
敏試驗，一做要死人的，而現在是從動物做試驗做的所有的過敏，動物的實驗來
預測可能在人身上發生的這種預測的一致性，可預測性，非常差的，第二，又回
到我們中藥的多成份，我們在技術上不可能把每個成份都分出來，而且也分不出
來，有的它的含量可能很小，你以為那含量小了就沒作用了，過敏按照經典上的
過敏反應它和劑量是無關的。”

　　葉祖光告訴記者，除了技術障礙，中藥注射液質量控制標準過低也是導致出
現不良反應的重要原因。儘管目前對於中藥注射液的審批標準已經非常嚴格，但
是現在市場上的100多種中藥注射液，有80%是老藥，執行的是1985年之前的質量
控制標準。而雙黃連注射液等一些藥劑，雖然是新藥，執行的也是15 年前的老
標準。

　　葉祖光：“你比如說現在我們報一個新藥，報一個新藥的話，你要做分離、
提取，裡面的有效成分我要含量是多少，第二，要做安全性試驗，毒理試驗，引
起不引起毒性，可是在1985年以前就沒有這麼規範，沒有這麼嚴格，沒有這麼全
面。”

　　我們得知，按照老標準，中藥注射液只要求對其中25%的成分進行有效控制，
以雙黃連注射液為例，僅有黃芩苷一項作為有效成分含量控制指標，對藥品處方
中金銀花及連翹的有效成分則沒有含量控制指標，而對樹脂、砷鹽等多項有害物
質及總成分也未進行有效控制。

　　葉祖光：“常常也就是定一個成分，兩個成分，出場一測，這個成分百分之
幾，那個成分百分之多少，一測都是，都合格，但是這話說回來，它固有的問題
沒解決，因為它可能有幾十個成分，你只不過取滄海一粟而代表之。”

　　張世臣，原國家藥監局藥品註冊司司長，他告訴記者，中藥注射液早期質量
控制標準過低有歷史原因。上世紀40年代，柴胡注射液作為首例中藥注射液開始
用於臨床，到上世紀七十年代，中藥注射液的品種一度達到了1000多種。

　　中國中藥協會副會長張世臣：“七十年代，那個時候大搞中草藥運動，做了
很多中草藥注射液，這些個絕大多數沒有做過安全（測試），就是它基礎研究不
夠，有缺陷，重大缺陷。”

　　缺醫少藥的特殊年代造就了中藥注射液生產的大躍進，此後因使用中藥注射
液發生不良反應的事件頻出。尤其是近幾年，雙黃連，茵梔黃、清開靈等中藥注
射液，多次引發嚴重不良反應，有的甚至危及患者生命。在醫學界，中藥注射液
甚至成了高療效高風險的代名詞。1985年，我國實施《藥品管理法》，對中藥注
射液的監管逐步加強，副作用過大，安全性難以得到保障的藥品開始被逐步淘汰。

　　張世臣：“九十年代的時候經過整頓了，就剩一百多種了，我給它改成是邊
整頓邊提高，但是成立國家藥品監督管理局之後，這個提高工作，沒有繼續做下
去。”

　　記者：“為什麼？”

　　張世臣：“那和某些領導人可能有些關係吧，我也不便評價。”

　　針對這100多種中藥注射液遺留的的安全性問題，2002年和2006年，國家藥
監局先後又進行了兩次整頓，但兩次行動都因為缺乏強制性措施而最終擱淺。

　　葉祖光：“專門針對老品種，從它的適應症是不是合理，質量標準，就剛才
你說，你過去欠的賬你起碼按照西藥標準你得給我補上啊，不少企業就觀望，你
不逼到臨頭的時候我就是不做。”

　　記者：“不是強制措施嗎？”

　　葉祖光：“不是。”

　　諸多未知的高風險使中藥注射液一直處於爭論的風口浪尖。反對者認為中藥
本身的複雜性和生產過程中的不可控因素決定了中藥不適於做為注射劑使用，甚
至要求全面封殺中藥注射液。而支持者則認為中藥注射液作為我國傳統醫學和當
代科學技術的有機結合，在一些急重病例的治療中起着不可替代的作用。對於圍
繞中藥注射液的這些爭論，葉祖光告訴記者，其實西藥注射液的副作用更高，但
是在醫學界，對於西藥注射液的使用卻幾乎沒有什麼爭論。

　　葉祖光：“搞西藥的時候有一個叫利弊平衡，我研發這個注射劑，給病人會
帶來多大的利益，有多大的風險，你們看看那抗癌藥給病人折騰成什麼樣了，生
與死的，你冒點風險值得，我們有些個尤其中藥的老品種需要在利弊平衡上認真
地在天平上平衡一下，就是說你到底值得不，我當時在藥品審批中心我就有一個
科研單位就是要治療感冒，叫我給退審了，我說，讓一個普通感冒，喝白水在家
休息就能好的患者，冒着生與死的危險打你這中藥注射劑，這個風險是不值得
的。”

　　現在多多藥業生產的雙環連注射液已經被國家藥監局緊急叫停了，不過，記
者調查中發現，目前市場上還有10多個品牌的雙黃連在銷售。看看它們現在銷路
怎麼樣？

　　“請問一下，你們這的雙黃連注射液賣的都是哪幾種？”

　　“多多的停止銷售了，其他的這都有。”

　　“都有貨？”

　　“要幾百件都有，都有現貨。”

　　“都有？”

　　“要開（票）就趕緊開（票），說不定馬上明天還要漲價。”

　　“明天還漲啊？”

　　“說不定明天還漲呢，這誰也說不定，前幾天多多的還能賣，現在多多的不
能賣了，廠家越來越少，就引起漲價。”

　　記者了解到，針對雙黃連等中藥注射液的使用，在香港等地都有相關的明確
規定。

　　香港大學中醫藥學院博士馮奕斌：“目前還沒有一個中藥注射劑可以在香港
使用。我曾經也在日本留學，據我了解也是沒有。”

　　記者：“有關中藥適不適合注射，您有您的看法嗎？”

　　香港大學中醫藥學院博士馮奕斌：“你完全說中藥注射劑不能用，從大原則
來講是，也是不對的，但嚴格來講它安全性要求是非常高的，不可以輕易就獲得
審批通過。”

　　稍微了解一點中藥常識的人都知道，傳統醫學強調辯證治療，表面上看是同
樣一種病，但中醫會根據每個人不同的體質、病因開出不同的藥方，而在中藥生
產工藝上，也有很多講究，過去一些大的藥堂對不同產地、不同質量、甚至不同
時令的藥材如何炮製使用都有嚴格細緻的規定，稍有差池，最後的藥效就可能千
差萬別。

　　這和用化學製劑標準化流水線生產西藥有天壤之別。正因為中醫藥的特殊性，
我們不能把中藥的現代化簡單理解成用西藥生產方式來製造中藥，這種削足適履
的結果，才是引發雙黃連事件的根源。當有關部門對中藥注射劑安全性再評估的
時候，希望他們也能更深刻地反思這方面的教訓。百年老店同仁堂的創始人曾給
後人留下過一條古訓，炮製雖繁必不敢省人工，品味雖貴必不敢減物力。中藥可
以現代化，可以從藥湯變成注射液，但這條古訓我們什麼時候都不能忘記。