在關於健保改革的討論中，我們常常聽到一種說法：在工業化國家中，美國醫療服務的花費最高，服務質量最差。前一個結論是根據醫療費用占GDP的比重；後一個結論是根據一些國民健康指標如平均壽命，嬰兒死亡率等。

但是國民健康不只是取決於醫療服務。其他社會條件如犯罪，事故等也影響到平均壽命。事實上，如果排除受傷死亡，美國的平均壽命在工業國家中就排到了第一 名！【注一】另外也有人指出，美國嬰兒死亡率高是因為某些種族和非法移民沒有得到適當的產前護理。而且美國有很多青少年母親，生下體重過輕的嬰兒。這些更 多地是社會問題。即使在醫學範圍內，美國人的抽煙人數直到八十年代還是世界上最高的。這引起的健康損害到今天還有影響。而且美國超重的人數極多，糖尿病的 發病率也很高。這些嚴格說來都是醫療服務以外的問題。所以，以平均壽命和嬰兒死亡率等總體指標來評價醫療系統的有效性，可能是過於簡單的做法。

最近，賓州大學兩名研究人員發表了一篇報告，從前列腺癌和乳房癌的診斷與治療來比較美國與其他國家的醫療服務。【注二】

前列腺癌與生活習慣，生活環境等關係不大。如果得到早期診斷治療，病人存活的機會很大。前列腺癌的早期診斷主要靠PSA的驗血指標。而這項檢驗是在美國最 早推廣的。到現在國際上對於PSA檢驗仍然有爭議，因為存在相當高的假陽性可能，而且即使得了前列腺癌也不一定值得治療，特別是對高齡病人。在美 國，PSA檢驗比其他國家要普遍得多。例如，在2001年美國有75%的50歲以上男性接受過至少一次PSA檢驗。而在加拿大，這個比例是47.5%，意 大利的比例是31.4%。而研究表明，PSA檢驗可以降低前列腺癌的死亡率20%。事實上，美國在1980年診斷出的前列腺癌病人中有25%已經發生腫瘤 轉移。而在PSA檢驗普及後，到2002年只有4%新診斷的病人已經發生轉移。在治療方面，美國採取更積極的選項，大多數病人接受手術或放射治療。而其他 國家則趨於保守，例如在挪威，只有3%到6%的病人接受積極的治療。

由於這些區別，美國的前列腺病人的五年成活率顯著高於其他工業國家。在2000年，美國前列腺癌患者的五年生存率是99.3%，而在歐洲是77.5%。也 就是說，歐洲的病人死亡的概率是美國病人的32倍！而前列腺癌的死亡率（每十萬人口中因此病而死亡的人數），在1980至1995年之間美國落後於歐洲。 但在那以後，美國進步很快2003年的數據顯示美國的前列腺癌死亡率比歐洲平均值低20%。

與前列腺癌相似，乳房癌也是比較容易檢測到，而且早期治療的話存活機會很高。乳房癌受環境和生活方式影響比較大。但這些外來因素在近幾十年來沒有很大變化。在乳房癌的治療效果上，美國和歐洲有類似的對比。

以上是這篇報告的主要內容。這些數據說明，美國的醫療系統在診斷和治療這兩種癌症方面有更廣泛的早期診斷治療和更高的存活率。而且，類似的現象在其他癌症以及心臟病，中風的治療中也可觀察到。

應該指出，這些數據並一定表明美國的醫療系統更有效。例如，雖然對癌症的積極治療能提高存活率，但其副作用會降低生活質量。如果歐洲國家趨向於保守治療的 話，不一定是他們沒有能力採取積極方案，而可能是他們做出的選擇。這也表明，我們還需要更多的指標才能全面反映醫療系統的表現。

這篇文章沒有涉及醫療費用的問題。但它給我們一個啟示：如果美國的醫療系統有更為積極介入診斷和治療的傳統，而且常常率先採用新技術的話，這是不是美國醫 療費用高昂的原因之一？如果是的話，那麼限制醫療費用的努力會不會限制到人們選擇治療方式的自由？而且，我們在談論費用時常說兩點：美國的人均醫療費用是 世界最高，而且還在急速增長。但是我們很少提到：其他國家的醫療費用也在急速增長，有的甚至快於美國。【注三】

還有一個公平性的問題。美國目前有百分之十以上的人沒有醫療保險。如果他們的健康狀況比較差的話，在整體的統計上大概顯示不出來。但這顯然是一個社會公平 性的問題。另一方面，如果為了提高整體的醫療服務水平而使得某些人享受的服務有所降低（如目前提出的對“卡迪拉克級”保險徵稅），這是否就公平？

需要聲明的是，我並不認為這些研究證明美國醫療體系的優越。其實，這些研究並沒有試圖全面評價美國的醫療體系，特別是關於成本和效率。我只是想說，這些研究表明，評價一個醫療體系是很複雜的任務。

在我們談論醫療改革的時候，離不開對現在系統的評價。而政治家喜歡用“簡單易懂”的統計數據來“教育”民眾。問題是，這些統計角度的選擇不是無關緊要的， 而會影響到醫療改革的方向和結果。以上的討論說明，評價一個醫療系統不是幾句話能解決的。它涉及到一系列的價值取向和利害權衡。至少，根據現在的資料我們 很難堅持說美國的醫療服務體系是倒數第一。所以，在對醫療改革做出決策之前，我們應該退後一步問一句：什麼是一個“好的”醫療系統？

【注一】資料來源：http://politicalcalculations.blogspot.com/2007/09/natural-life- expectancy-in-united.html我必須承認我不是完全明白其中的數據，因為有不少國家排除受傷死亡後平均壽命反而降低了。

【注二】報告原文見http://repository.upenn.edu/cgi/viewcontent.cgi?article=1012&context=psc_working_papers

【注三】http://www.kff.org/insurance/snapshot/chcm010307oth.cfm




－－原載：《歐陽鋒Blog》，2009-10-15
http://blog.sina.com.cn/s/blog_48dcfed30100fr43.html