為什麼美國醫保體系開支龐大？

不 久前，民主黨的醫改法案在眾議院順利過關，現已交到參議院，等待表決。應該不應該通過這長達千頁的國營醫改，已經成為美國上下政爭的焦點。我們知道，美國 醫療保障體系最大的問題是開支巨大。據統計，美國全民醫保開支已經躍升到兩萬五千億，占了美國經濟總量（GDP）的六分之一。提高醫療保障服務的質量，減 少開支和費用，是美國民眾所期盼的。如今，國營醫改法案正在參議院討論，何去何從，向左向右，關繫到美國的經濟和民生。

到底是什麼原因造成了美國醫保系統有如此龐大的開支呢？左派學者或者奧巴馬的民主黨人把這怪罪到自由市場，是不是如此呢？我們來分析看看。

如果認為自由市場所謂的貪婪以及缺乏政府管制惹得禍，那麼先要證明美國的醫保體系是一個完全自由的市場。事實上，美國的醫保市場並不自由，政府醫療計劃和管制對整個體系產生了重大的影響。

就說政府的醫療計劃，美國的老年人和傷殘人士有聯邦資助的Medicare，窮人有政府的醫療援助計劃（Medicaid），兒童也有聯邦撥款的州 兒童醫療保險計劃SCHIP。根據統計，Medicare一年要花費4900億； 去年Medicaid開支是2040億；SCHIP計劃十年用了聯邦政府400多億，目前已經擴大到每年120億。加到一起幾乎六千億左右，政府計劃這部 分，非私有市場的這部分，在整體醫保開支中占了相當大的比重，而且年年增加，1965年實施Medicare的時候，說這個計劃每年不會超過一百億，現在 是它的四十九倍。既然開支失控有政府的因素，既然這不是完全自由的市場，那麼就不應該把這個責任讓自由市場作替罪羔羊。

糟糕的第三方支付模式

美國醫保體系不僅是一個受到政府干擾的市場，而且這個體系基本上被政府推動下變成了第三方支付模式。一般的交易，是買方和賣方，或者說提供者和消費 者，進行價格協定的交易。但政府計劃的Medicare 和 Medicaid，消費者是民眾，可是支付者卻是第三方——政府，政府是費用的最後承擔者。

而且不僅如此，政府還給予減稅激勵以促進雇主為員工買保險。享受醫保的人是員工及其家屬，可買保險政策是雇主，支付員工醫療費用的是保險商或者是雇主，也不是患者本人。

本來買賣是雙方的事情，你情我願，互惠互利，結果第三者介入了。好比，結婚戀愛，本來是情侶之間的事情，但現在必須依賴第三方——父母，這就麻煩 了。價格談判不是雙方的事情，變成了別人的事情，這樣造成價格扭曲也在情理之中。患者覺得反正都是別人買單，何必去在乎花20美元還是花40美元呢？無論 必要或不必要，患者都傾向儘量多享受，多花費。

雇主雖然承擔了部分費用，但提供的保險是不可能適合每個員工需求的。有的時候，為了進行適當成本控制，會銷減部分醫保覆蓋項目，這對健康狀況各異的員工很不利。員工會求助工會或者政客，爭取福利的權益。政府方法就是加大管制禁止雇主的成本縮減。

政府對保險業的過度監管

政府對於承擔花費的保險提供者也有諸多的管制，這直接造成了保費上漲，比如我以前文章提到的GI和CR，兩套監管法律。所謂GI法，中文意思是保證 批核保險法(guaranteed issue)；而CR法，是社群評分法（community rating）以整體受保社群的醫療歷史來評定保費）。

GI法規定保險業主必須接受一切合格申請人的投保，而不管他目前的健康狀況等其他關鍵因素，而CR法則禁止保險業主根據客戶的健康狀況來調整保費，嚴厲限制基於年齡以及性別來制定相應的保險級別。

這些聽起來都很不錯，政府以為這樣可以保障年老體弱者能夠享受保險，不會被私營保險公司拒絕或勒索過高的保費。但是許多州實行GIs和CRs後，都出現了保費大漲的情況。

原來GIs法，不允許拒絕高風險的人來投保，造成了保險業主的成本（支付的醫療費用）急劇攀升，為了降低成本，他們就提高其他人保費。健康有狀況的 確享受了補償，但是對於年青健康客戶則不然，所以與其現在白交保費，莫不如等老了，等身體出現狀況，需要保險時候再去買也不遲。這些人的退出，反過來促成 保費上漲。保險公司沒利潤，有的就關門了。保險提供商減少，而對於民眾來說，選擇範圍也就減少了，那就不得不接受高保費的現實。

同樣，CR法中諸多的限制也同樣會造成負面效應。CR法要求保險公司對健康狀況良好的和年老多病的客戶都收取幾乎相同的保費。假設大家的保費都一 樣，如果月繳都很低，那麼支付給高風險，健康狀況不好的客戶的醫療費用怎麼彌補？如此一來，保險公司為了補貼給高風險的群體，寧願讓每個人都繳多一點，提 高整體保費以降低成本。

美國傳統基金會為此做了一項研究，把管制嚴格的州和管制輕鬆的州作比較之後發現，前者的參保民眾，平均每人每月所繳的保費要多出100美元。美國國 會預算辦公室調查也發現，GI和CR法律條款確實造成很多人放棄保險，其中紐約州在1993年執行GIs和CRs之後，約有50萬人退保。退保的越多，造 成保費上升的也越快，政府要通過財政補貼的對象也越多。

奧巴馬說支付能力是保險覆蓋的唯一障礙，保費太高是民眾無法購買的主要原因。但他沒有想到，保費高漲的主要源頭是政府過度的監管。保險業並不存在所謂的暴利，事實上，傳統意義上的保險（醫療保險）只有5。5%的利潤率，而HMOs保健組織（管理式醫療保險機構）的保險利潤率只有3。8%

政府對藥物的過度監管

政府對藥物管制也是推高醫療開支的主要原因。很多人說，加拿大的藥品比美國便宜很多。美國的藥是貴，但你不能拿加拿大及一些公共醫療制度的國家藥價來參照。因為他們的政府實行價格管制，藥物價格是扭曲，藥物是配給的，政府干預下市場也是畸形的。

藥物不能只看製作成本，而要看研發成本。每一種新藥品上市，一個美國的製藥公司要耗費掉12-15年的時間以及8億美元費用。(即便如此，美國製藥公司幾乎研發了全世界將近一半的重要專利藥品。)

眾所周知，美國藥物管制是最嚴格的。自從1962年的《克弗沃修正案》授權FDA(食品和藥物管理局)對所有藥品的療效和安全性進行管制和規範後， 現在，每一種在美國上市的藥品都必須經過FDA的批准。FDA則高度傾向於避免風險，所謂“對新藥寧可錯殺一千，也不要放走一個”。

弗里德曼曾經在《自由選擇》的電視片中講到，在1967年到1972年的五年間，整個心血管治療領域只有一種藥獲得了批准。如果公司研製的藥不能上 市，這樣的損失，誰擔當？這些都應該是成本，而造成藥費貴，是政府干預的結果，而且藥不能在美國上市，僅僅因為個別的無關緊要的副作用，一些療效顯著的藥 品，在美國市場上沒有。弗里德曼曾舉例有一種藥叫倍他樂克片，這種藥可以防止病人在心臟病發作的時候死亡，被稱為對心肌梗死造成的冠心病猝死的第二級防 線。這種藥品如果在美國上市，每年將會挽救大約一萬人的生命。

的確，美國人購買的藥品是很貴，加拿大的藥品價格相對便宜。但是，這有一個背景，就是包括加拿大在內的大部分國家，都實行了藥價管制，他們拒絕用市 場價格收購美國的藥品。製藥公司只好另外規劃海外市場，給他們優惠的價格（品牌藥品價格只有美國的三分之二），當然批量生產藥品的費用比研發的支出要少很 多，但正是因為美國民眾付了實價，承擔了主要的研發費用，這些國家才可能搭上順便車。而且法律上，也保障了這種不同價格的平行市場互不影響，例如：美國海 關及邊防機構及聯邦藥物管理局宣稱，從國外購藥帶入美國，從原則上講是非法的。

政府計劃浪費造成了醫療開支的上升

政府醫療計劃在實行的過程中不僅低效，而且腐敗，基本在開支上完全失去了控制。SCHIP現在每年120億，但受惠的範圍已經超出了窮困家庭的界限，在許多州，SCHIP的經費都用到成年人身上了，花費比在兒童身上還要多。

根據衛生和公眾服務部的監察單位統計，Medicaid的詐騙造成政府每年損失186億，反保險詐騙聯盟（COALITION AGAINST INSURANCE FRAUD）的常務理事DENNIS JAY認為整個政府管理的醫療計劃，有將近10%的經費被詐騙。而聯邦政府也承認因此每年損失720億。Medicare幾乎每年要拿出90多億作為反詐 騙預算。

擴大政府計劃也造成了對私營保險造成排擠效應，從而提高了醫保開支。2007年，國會預算辦公室研究估算 “SCHIP計劃每收納100名兒童，相應的私營保險則減少受保兒童25-50名”。

喬納森格魯貝爾（Jonathan Gruber醫保前沿專家）以及康乃爾大學的Kosali Simon， 兩位學者對1996年到2002年的醫保市場變化作了細緻的分析，發現Medicaid或者SCHIP計劃中，政府每收納1000萬客戶，將造成私營保險 業減少600萬客戶。換句話說政府用了1000萬人的保險成本，真正解決的未參保人口只有400萬。這當然是整體醫療開支增加的原因之一。

更好的醫療技術造成了醫療開支的上升

當然，醫療技術的進步也是醫療開支上升的原因，比如說器官移植的手術，這在以前是不可能普遍享受的。但是技術進步讓這些成為了可能，新技術的開始應用，通常意味着昂貴的代價，不過這也說明醫療服務的提高。

美國的平均壽命一直在逐步提高，嬰兒潮時代的人大都開始步入了老年，美國人口逐步老齡化，那麼相應的醫療開支必然要增加。當然，一個國家的公民越富有，他們在衣食上的花費比例自然會不斷減少，而他們更願意在保健和醫療上多消費。

綜合上述，美國醫療開支龐大主要原因在於政府，而不是自由市場。要不要通過這個國營醫改計劃，我們看加圖醫保政策學者Michael F. Cannon怎麼反問奧巴馬的“你認為要縮減Medicare以及 Medicaid六千多億中的無效開支。既然政府的醫保計劃會產生浪費，為什麼還要再增加一個公共計劃呢？”