日本醫療和社會保障制度簡介

                                    （注 本文系 五大自由 應家鄉有關部門之邀所寫） 

[前言]社會保障體系包擴醫療保險，社會救濟及看護，養老退休，雇用及勞災保險和民間保險等方面，這裡僅介紹日本的醫療，社會救濟和養老退休制度，最後簡單探討其社會保障體系面臨的課題和借鑑意義。

一 醫療保險

T先生在一家公司上班，兩個孩子大的7歲，小的6歲。一家四口準備暑假去北海道旅行,不巧出發前孩子得了流感。去醫院時T夫人拿上了“健康保險證”和老二的“幼兒醫藥費補助證”。孩子的醫藥費各為5300日元，老大收取30%，老二全免。旅行快結束時，T先生不巧又摔傷了腿，在當地動手術加住院花了100萬日元，按健康保險規定付費30萬日元，醫生告訴他，就醫費用一次超過8.3萬日元的，超過部分可以報銷99%。回來後，T先生填了張“高額醫藥費補助單”寄給健保辦，後來收到21萬日元的補助。

  【組織和財政】上述T先生的倒霉故事，講述了日本醫療保健體制的概貌。日本現行全民健康保險和醫療體製發端於1961年並於1990年代成型，其間對個人醫藥費負擔比例和醫院職能區分等做過多次立法調整。現行健康保險以三種形式覆蓋全民：

(1)農村居民及沒有固定工作的人及其家庭，納入“國民健康保險”，占總人口(65歲以下，下同)40%；(簡稱國保)

(2)在大企業工作的人及其家屬，納入企業健保組織。如“日立會社健保組合，”公務員，教師等非盈利性單位工作人員及其家屬，納入類似的健保組合，此類組織共1500多家，加入者占總人口35%。(組合)

(3)在中小企業工作的人員及其家屬，納入相應的保健協會，如“東京計算機行業健保協會”，這類加入者占總人口20%左右。(協會)

各種健保組織的財源和個人所交保費略有不同。國保的50%由財政負擔(其中中央財政50%，縣級(相當於中國的省，下同)45%，基層政府5%),個人所交保費很少。各種企業組合由企業負擔一定的費用，個人按其月收入2%左右交納保費。各種協會由財政負擔13%，剩下的由企業聯合出資，個人按月收入的2％左右繳費。以上各種組織都是家屬不用交費。明顯可以看出，人口多的和收入低的家庭享受的優惠更多。2007年全國醫療費總支出約為33兆日元(國庫25.1%，地方財政11.4%，企業20.2%，患者負擔14.4%，個人繳費28.9%)，占其GDP的6.4%，大約每個人26萬日元，約為美國個人的一半左右，與西歐國家相當。

【施行體制】就醫時個人負擔都是30%。一次生病費用超過一定限額的，超過部分只負擔1%。如前述T先生的限額是8.3萬日元，低收入者限額為3萬左右。如出現較大的或長期的傷病，或死亡時都有一定的補助。近些年為鼓勵生育，給每個出生的孩子一次性補助38-50萬日元左右，對幼兒實行醫療費全免（年限因地方經濟狀況而異，一般為6歲前或12歲前），前文T先生家的老二就屬此例。此外，有平均每年一次的免費健康檢查。

   個人，醫院和健保組織的關係如圖1所示。醫院在設立時必須從厚生省(相當於衛生部)那裡獲取處理健保費用的資格認證。個人就醫時，只要提示有效保險證，只需交付個人負擔的費用。醫院再憑診療記錄和保險證複印件定期去健保組織報銷醫療費。實際上醫院並不直接跟各個健保組織打交道，而是通過一個叫做“健保團體聯合會” 的組織集中處理，此種組織每縣設一個，個人就診記錄在此長期保存，並可以查詢。健保團體聯合會將各健保組織的財源集中起來，形成一個流動性的支付基金。

圖1  個人-醫院-健保組織間的關係

【就診及醫藥費制定】全民健保有賴於合理的就醫制度和醫藥收費，日本在此方面也走過一個摸着石頭過河的過程。總原則就是“同醫同價，同藥同價。”全國醫院的就診費，治療費，住院費和藥費等，不分醫院規模，醫師名氣，以縣(相當於中國省級)為單位統一定價。定價權歸厚生省(相當於衛生部)。體現定價的標準是費用點數，如初次掛號費270點，B超檢查費80點，投藥費110點等等。每點相當於10日元，全國統一。藥價的制定也是統一的，由厚生省組織專門的機構，每兩年對原材料，製作工藝費用進行市場調查，並通過與生產廠商，醫師協會代表的三方協調而制定。目前統一定價的處方藥共14400種。看普通疾病，藥費一般占總醫療費的1/4到1/2左右。

   另外，還制定了一系列的規範措施以防止健保被濫用，主要包括：

　(1)提供的治療手段，藥量必須處於正常範圍內。如沒必要的檢查，一次開過多種的藥或過多天數的藥是不允許的。

  (2)避免重複就醫。 如同一時期在多家醫院就診同一種病，到一定程度會被提出警告或追繳費用。

(3)美容整形，普通按摩療養，佩眼鏡和助聽器，高級鑲牙，普通藥店銷售的非處方藥，還有處於研究試用階段的高級藥品和治療方法不報銷。

(4)同一種病，治療手段有高低之分的，按普通水平報銷，高級治療部分全額個人負擔。但等級性醫療只限於鑲牙等少數特例。比如患同一種病住院，有錢的住單間，沒錢的住多人間，在公營醫院是禁止的。

【醫療機構與醫患關係協調】日本現有醫院總數為17.6萬家左右，其中綜合醫院8862所，一般診所99532所（多為私營），牙科診所67798所。牙科診所呈過剩狀態，而兒科和產科醫院不足。平均每萬人醫師數為21人，護理人員94人左右(以上皆為08年數據)，低於發達國家和地區的平均水平，但離其每萬人15名醫師的最終削減目標仍有距離。病人就醫採取住居就近原則，部分名醫定期到各地巡診，費用與普通醫師相同。大型綜合性醫院只看大病，就診時須持有小醫院醫生的介紹信，除有急病，一般不接受病人直接就診。醫院為提高工作效率，普遍採用預約制。

【老年醫療】眾所周知日本是老齡化最為嚴重的國家，09年65歲以上的老年人占人口的22.7%，而每個老年人的醫療費用相當於青壯年的5倍。年輕人不願意為老齡患者分擔過多的醫療費，日本一度將此人群劃歸一個單獨的健保體制，個人按比例交付保險費，剩餘費用由財政負擔，每年投入的財政費用占醫療總支出的35%(按中央財政4-縣級1-基層1的比列)，尚捉襟見肘。而將無收入的老齡人單獨對待，又增加了其個人負擔，引起怨聲載道。老齡化乃社會無法承受之重，中國數年以後也將面對人口老領化的課題。

二 社會救濟與福利

   日本的救濟體制相當於中國的最低生活保障制度。“公民享有免於匱乏的自由,” 保障每個人“能夠最低限度的維持健康且有尊嚴的生活”被看作是國家和社會的責任，通俗的說就是，“使人活的像人。” 一般的“最低限度”判定基準為國民平均家庭收入的70%左右，每5年調查調整一次。低於這個水平的人，首先促使在民法上對其有撫養義務的親屬給予資助，其次由國家來保障，保障內容包括生活，教育，住宅，醫療，看護，生育，就業協助和婚葬補助等8個方面，接受此補助的共154萬人，占其總人口的1.2%。 財政總支出為2.65兆日元(GDP的0.55%)，中央財政負責75%，地方25%。當然，最低保障的多少最終還是靠一國的經濟基礎來支撐，無需多言。小泉當政時代，搞所謂雇用制改革，加重了貧富分化，大約有2000萬人(單身或家庭)年收入不足200萬日元，這部分人的實際生活水平和中國國內掙扎在溫飽線上的家庭相仿（中小城市家庭月收1500元以下？），但要對如此龐大的人群實行有效救濟是困難的。

   面向普通國民的社會福利，大致可分老年人福利，兒童福利和孤寡殘障人福利三種：

 （1）老年人福利 主要是提供各種老年活動，保健和療養的設施，以及看護服務。

 （2）兒童福利 除前述的醫藥費免除待遇，還有兒童津貼，幼兒園和托兒所補貼等等。(近來為鼓勵生育，在逐漸增加，民主黨就是打着提高兒童津貼的旗號上台的)。

  (3) 孤寡殘障人補貼 殘障人補助水平為每月3-10萬日元不等。 20歲未滿的未成年殘障人共18萬人左右。對母子單親家庭補助大約每月5-10萬日元左右。此外，寡婦和孤兒另有後述的提前支取養老金的待遇。

  社會福利同樣遵循向低收入層傾斜的原則，收入超過一定限額即享受不到。支付者一般為基層政府，資格由縣或基層政府的社會福祉事務所認定，此種事務所按每10萬人一所設立。財政由中央和地方分擔，中央負擔大部分。而兒童福利的大半由企業來負擔。企業根據其職工的家庭兒童總數，向政府交款，作為稅收專用。提供福祉服務的各種設施，採取兩種方式運營。一種是政府直接管理，如公立托兒所，老年保健所等，資格認定和費用都由政府決定；第二種是半私立的機構，政府定期給其補助一定的費用，讓其自主運營而免於虧損。此外，這些設施的建設也採取政府提供補貼的方式(補助大約50～75%)。以上社會福利的總費用06年度為13.6兆日元。

三 養老保險及退休制度　

日本的養老保險和退休制度(日本稱年金，下同)的構成與中國類似，按待遇和覆蓋面多寡，可以分以下三個層次。

(1)  國民年金—基本養老金 凡20-60歲內的國民皆自動加入這一制度，個人年收入超過194萬日元（相當於日本人均收入的80%）的都需交納1.46萬日元/月的保險金。老後每月可領取6.6萬日元。

(2)  厚生年金—退休金 凡在公司或非盈利機構工作的人皆要加入。保險費為收入的18.3%，個人和單位各負擔一半，同時有上限。老後按一生平均月收入´總繳納保費月數´0.000458 的比例領取退休金。假如一個人一生的平均月收入為50萬日元左右，連續繳納25年保險費，每月可以領取7萬日元的退休金，加上上述的基本養老金，一對老年夫婦每月可以領取19萬日元左右(日本女性一般不長期工作)，這個比例與中國相比是相當低的。另外個體戶和農村居民也可自行交納養老金，領取比例相同。

(3)  企業及事業單位自主年金—單位額外退休金 部分大企業和公務員、教師在退休時可以領取單位額外的退休金，一般為年收入2-3倍左右。

其年金還有另外一項保障，即發生青壯年傷殘或死亡的情況時，本人或遺屬可以提前領取保險金。比如丈夫死了，其配偶可以按交納25年計算滿額領取直至孩子成年。日本的養老金待遇經過了一個典型的先增長後回調的過程。90年代以前由於經濟快速發展，養老金豐厚，管理亦不嚴格。90年代後經濟停滯和迅速的老齡化造成政府嚴重負債，只好逐漸回調。先是改自由加入為強制加入，並把保費由15.3%提高到18.3%。 又規定不交夠一定年限無資格領取，且不退還保險費。後來又將領取年齡推遲到65歲即退休5年以後，比例也大為降低。

  有研究認為，在人口保持不減少的請況下，夫婦2人的養老金比例以國民收入的60%左右為宜，同時也要考慮遠期經濟發展前景和物價變動因素。日本的養老退休，醫療費和社會福利的總支出比例目前為5：4：1， 有研究表明最佳比例為5：3：2左右。而用於上述各種社會保障的總支出占其國民總收入的1/4強。

四 制度變遷及借鑑意義

   “老者安之，少者懷之”，鰥寡孤獨廢疾者皆養之的社會是中國人數千年來的理想，老子亦提出了“損有餘補不足”的基本實施原則。但是實現這一理想是與經濟基礎分不開的，幾十年來這一理想在西方發達國家已經是“雖不中不遠也”。1973年被稱作日本的福祉元年，這一年因第二次石油危機導致經濟滑坡，通過制定一系列法律，社會保障得以迅速向全民普及。但是隨後出現的快速老齡化和少子化進程令其措手不及，90年代後基本上是頭痛醫頭腳痛醫腳，目前尚沒有得到根本改觀。1973年日本的經濟發展水平恰好同我國東部省份目前的情況相近。目前住房，教育和醫療成為壓在中國百姓頭上的新三座大山，很多原本富足的家庭，因為家庭成員的一場大病常陷入傾家蕩產的絕境，對此筆者亦曾有切身體會。因此迅速普及全民醫保和養老津貼等福利，是縮小城鄉差距啟動內需的根本之計。但是制定過高的福利水平又會損傷經濟活力，典型的如80年代的“英國病”。眾所周知，中國的老齡化會比自然狀態更快到來，且自去年開始的入學兒童人口下降現象也為少子化敲響警鐘，故制定社會福利和保障也必須顧及長遠。

   與其社會福利的諸多問題相比，日本的醫療體制在發達國家中堪稱典範，其覆蓋面和費效比曾在2000年被世界衛生組織評為世界第一。而最近的調查表明我國台灣地區的醫療體制大有後來居上之勢。總結兩地的體製發現其有諸多共同特點。一是將醫療費用壓至最低水平，並限制醫務人員的過高收入；二是提高醫療設施的利用率和醫務人員的工作效率，這點上美國是反面典型，其每個醫生的接診率大大低於台灣和日本；三是改善公共衛生環境和培養公民健康的生活習慣，不需贅言。

主要參考資料

1. 椋野美智子，田中耕太郎，はじめての社會保障，第７版，有斐閣マルマ，2009.

2. 植村尚史，これでわかる醫療保険制度Q&A，ミネルボァ書房，2006．

3．中尾幸村，中尾孝子，図解わかる年金，新星出版社，2008．

4．船橋恆裕，日本の醫療制度の現狀と問題，ワールド・ワイド・ビジネス・レビュー, vol.4, no.3，2002．

5. 熊本醫師會，日本の醫療の現狀と國際比較, 2002.