降低ＬＤＬ－Ｇ——調脂防治冠心病的第一目標

《大眾醫學》雜誌2004年第1期

　　大家知道，人體內的膽固醇儘管非常有用、不可缺乏，但超出正常範圍卻可以引起大、中動脈發生動脈粥樣硬化，進而導致心腦腎功能和肢體運動功能障礙。目前，我國心腦血管疾病的患病率和死亡率明顯上升。因此，深入分析動脈粥樣硬化的成因及其危害，做好一級、二級預防，就顯得尤為重要。
　　
　　血脂譜中哪一項最關鍵？
　　
　　人們到醫院測血脂，在血脂譜中有多個項目：總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL-C）、高密度脂蛋白（HDL-C）。正常人和未經調脂的高脂血症患者的血脂譜中，LDL-C占TC的60%～70%。

　　LDL-C顆粒小，占的比例大，對動脈的破壞性最強。如果LDL-C在血液中含量超過正常範圍，就會鑽到動脈內皮下，使動脈內皮的功能遭到破壞。由於LDL-C對動脈的破壞性最強，在膽固醇中占的比例最高，所以它是血脂譜中最為關鍵的一項。
　　
　　 降低LDL-C能防治冠心病嗎?
　　
　　一些學者經過研究，已了解TC與冠心病的關係。而LDL-C在TC中占60%～70%，所以從對TC研究的結果也可推知LDL-C與冠心病的關係。

　　 1．從世界範圍看，過去芬蘭人TC最高，冠心病發病率居全球之冠，日本人則TC最低，其冠心病的發病 率也最低。

　　 2．我國上世紀90年代對上海9000多人的調查表明，隨着TC水平的升高，冠心病的危險性也明顯增加。

　　 3．1997年以前，各國醫學家以降低TC作為對冠心病的一級預防（對象是TC超過正常範圍，但尚未引起冠心病者）方法之一。美國的一項調查結果是，TC下降1%，冠心病隨之減少了2%。1997年以後，他汀類調脂藥物問世。芬蘭、蘇格蘭和美國對3萬人、隨訪5～9年的樣本調查表明，他汀類調脂藥可使TC下降20%～35%，LDL-C下降25%～30%，也使非致死性冠心病下降33%，腦卒中下降29%，心血管病的病死率下降28%，總病死率下降22%。需要說明的是，傳統的調脂藥雖然也能降低膽固醇，調整血脂，使冠心病的發病率和死亡率明顯下降，但卻同時增加了患癌症、腦出血和自殺、車禍等的風險及其死亡率，因 此一度增加了醫生和患者用藥的顧慮。自從應用他汀類調脂藥以來，冠心病的發病率和病死率都明顯下降，而且並未因此增加患癌症、腦出血和自殺、車禍等的風險率和死亡率。
　　
　　 哪些情況要用調脂藥？
　　
　　一、冠心病的一級預防 1．TC超過6.24毫摩/升(240毫克/分升), LDL-C超過4.16毫摩/升(160毫克/分升),
　　 雖然還未導致冠心病，但不論性別、年齡、種族、居住地區等因素，都需要參與冠心病一級預防。

　　 2．LDL-C超過正常水平，同時存在高血壓、低HDL-C，有早發性冠心病家族史、年齡超過60歲男性和65歲女性，也是冠心病的一級預防對象。

　　 3．由高膽固醇血症引起其他部位動脈血管硬化者，如腹主動脈瘤、頸動脈粥樣硬化、周圍血管硬化等；而繼發性高膽固醇血症患者，如糖尿病、甲狀腺功能減退、腎病綜合徵等引起高膽固醇血症者，也都是冠心病一級預防的對象。這些患者在較大幅度降低LDL-C水平的同時，還必須認真治療原發病。冠心病一級預防的內容包括改變生活方式，如學習心血管疾病防治知識、合理飲食、適當運動、戒煙酒以及調脂藥物的應用等。上述三類人在合理飲食、適當運動、戒煙酒三個月之後，TC和LDL-C仍未降至正常水平者，應由專科醫生考慮開始使用調脂藥物。此外，若是家族性高膽固醇血症患者，血清TC常超過9.1毫摩/升(350 毫克/分升),需要用調脂藥物大幅度降低LDL-C，也是冠心病的一級預防對象。這類患者較少見。
　　
　　二、冠心病的二級預防

　　需要用調脂藥的主要有：①不穩定心絞痛和心肌梗死患者。②需要作冠狀動脈介入治療者，較大幅度降低LDL-C 可以作為另一種治療的選擇。③患冠心病需要作旁路移植手術的患者。 總的說來，上述患者中只要LDL-C超過我國《血脂防治建議》的水平，原則上都應當以降LDL-C作為首要目標。尤其是冠心病二級預防的對象，是從他汀類調脂藥物得益最為顯著人群。
　　
　　如何選用他汀類調脂藥？
　　
　　調脂藥現有他汀類、膽酸隔製劑、貝特類和煙酸類四類，它們都有降低LDL-C的功用，只是強度有大有小，以他汀類最強。同樣劑量的5種常用他汀類藥物中，又以阿伐他汀降LDL-C的幅度最大。一般情況下，應單獨用一種調脂藥物來大幅度降低LDL-C，儘可能不聯用調脂藥物。少數患者單用一種他汀類藥物已達最大劑量仍難以降低LDL-C時，方可考慮他汀類和貝特類聯用，或者他汀類與膽酸隔製劑聯用，且均應從小劑量開始，並密切監測不良反應。調脂藥是處方藥，必須在專科醫生指導下用藥，還要定期監測不良反應，以調整藥物及其劑量。每位患者都有個體化的具體方案，應由經治醫生根據患者是否同時存在其他疾病或特殊情況，對藥物的敏感度和藥物副作用的影響等，“度身定製”出用藥方案。當然，有疑問時可以與醫生討論，這樣才能配合得更好。