| 姜尼: 冠心病的直接病因 （五 ,完）: 冠狀動脈粥樣硬化斑塊的防治 |
| 送交者: 姜尼 2013年10月19日12:28:58 於 [健康生活] 發送悄悄話 |
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我們可以將冠狀動脈粥樣硬化斑塊的防治分成如下幾個階段，與疾病的鬥爭是一個漫長而艱苦的過程，每一個階段都爭取達到一定的目的。 一， 一線預防 動脈粥樣硬化並不像我們想象的那樣開始於成年的高血脂階段，而是始自很早的青少年時期。所以對於粥樣硬化的預防必須有一個越早越好的概 念，儘可能早些開始防治，將疾病的進攻阻於“國門之外”。這個階段疾病尚未形成氣候，是最容易見效的時期，這個階段主要靠病人的努力，應從如下幾 個方面進行。 1. 及時發現是否是潛在的冠心病病人 要仔細詢問是否有冠心病，高脂血症的的家族病史；是否存在冠心病的危險因素，如高血壓，吸煙，糖尿病等；並做血糖，血脂等化驗檢查以及心臟CT 和MRI等無創檢查，對自己的心臟功能狀態有一個明確的認識。 2. 運動 適當量的體育運動能減低體重，降低血脂和血壓，對冠心病的預防有着肯定的作用。 3. 飲食 儘量避免高脂飲食，減少外源性脂質的攝入。很多研究表明，素食者冠心病發病率明顯低於高脂飲食者。 4. 雌激素 有研究表明，女性絕經後雌激素水平降低與冠心病的發病率存在一定的關係，而外源性雌激素的使用能夠降低冠心病的發生率；但是應用雌激素可能產生的副作用必須引 起足夠的重視。 5. 抗氧化劑的應用 近些年抗氧化劑市場和解毒理論相對活躍，對冠心病的防治似有一定的作用。 二，二線防治 如果病人 經過了非常好的一線預防，控制了所有的危險因子而且嚴格控制了外源性脂質的攝入，但是疾病仍突破了防線，冠狀動脈內發現了的粥樣斑塊。這往往是病人機體內部 出現了問題。最常見的就是肝臟生產內源性膽固醇的酶活性過於旺盛，生產出大量的內源性膽固醇，使血脂處於很高的水平，進一步形成粥樣斑塊。 這時候必須服用降血脂藥物，對粥樣斑塊的防治進入“內線戰鬥”階段。 1. 他汀類（STATIN)降脂藥物 他汀類降脂藥物是肝臟中HMG-COA還原酶抑製劑，後者在肝臟膽固醇的生產中發揮了重要的作用。他汀類藥物的降脂作用目前已得到廣泛的肯定‘。 2. 抗血小板製劑的應用 阿司匹林類抗血小板抑製劑可以有效地預防斑塊表面血栓的形成，目前已廣泛應用於臨床實踐。 3. 抗炎治療 從前面的討論，我們知道炎症反應是動脈粥樣斑塊形成的重要機制之一，及時的抗炎治療對於冠狀動脈粥樣硬化的防治有一定的積極作用。 三，介入心臟病和心外科搭橋治療 病魔很厲害，經常會突破第一，二道防線，在血管中形成很大的粥樣斑塊，使冠狀動脈管腔嚴重狹窄，造成心肌缺血症狀。多數情況下，病人根本就沒有進 行過有效的一線和二線防禦，到醫院就診時就已到了嚴重的粥樣斑塊狹窄階段。這時候就需要應用介入心臟病學技術，用外力強制性的消除粥樣斑 塊；有些介入技術不適合的病例，還需行心外科搭橋術。這個階段是與疾病鬥爭的短兵相接，拼刺刀階段，需要醫患的共同努力。 1. 經皮冠狀動脈內血管成型術（Percutaneous Transmural Coronary Angioplasty)： 在X-光的引導下，將一根球囊導管送至冠狀動脈粥樣斑塊處，然後向球囊內施壓至8-9個大氣壓，利用球囊把粥樣斑塊擠碎，而將狹窄的血管擴展的方法，目前是治療冠狀動脈粥樣斑塊的最主要治療手段 （圖1）。
圖1a: 黃色為冠脈內粥樣斑塊，球囊導管沿着導絲被置於病變處。b: 球囊導管被撐開。c： 球囊導管被移去後，血管腔直徑明顯增大，粥樣斑塊被壓縮。d:橫切面 2. 冠狀動脈內旋磨和旋切實術（coronary trartsluminal rotational and etraction atherectomy therapy） 有些粥樣斑塊富含鈣離子， 非常堅硬，球囊導管反覆擴張仍不能將斑塊擠碎。這時候可以用帶有超高速旋轉的轉頭（Rotablator）的導管，將冠脈內粥樣 硬化斑塊、鈣化組織碾 磨成極細的微粒，從而將阻塞的粥樣斑塊消除 ，擴張血管 （圖2c）。 有些斑塊富含膠原纖維和鈣離子，非常難以消除， 這時可以將特製的導管和旋切裝置引入該血管內，切除斑塊並吸出體外，從而使動脈管腔擴大，稱粥樣斑塊切除術 （圖2b）。
圖2a: 狹窄的動脈，黃色為粥樣斑塊。b:鏇切裝置切除斑塊。c: 鏇磨裝置打磨粥樣斑塊。 3. 支架 很多經過PTCA球囊術治療的粥樣斑塊，由於術後血管形態改變，隨之會有一個血管壁的重塑過程；加上手術創面的組織修復，大量的內膜組織迅速增生，一般在術後5個月左右，血管又會出現嚴重的再狹窄。PTCA術後的再狹窄在很長的一個時期里嚴重限制了PTCA術在治療冠心病中的應用。後來人們發現，在 PTCA術後立即在病變處置入支架，能大幅度的減低再狹窄的發生率。支架是一種置於球囊導管頂端的金屬網狀結構，撐開後會永久存在於病變處 （圖3）。由於金屬支架的支撐作用，大大抵消了PTCA術後血管壁的重塑改變，減低了再狹窄的發生。目前金屬支架已經廣泛應用於冠心病的介入治療中。
圖3a：支架導管被置於病變處。 b: 支架被球囊撐開。 c: 球囊被移走後，金屬支架置留於病變處，維持血管形態。d：橫切面
4. 心外科搭橋術 有些冠心病病人冠狀動脈已呈嚴重的瀰漫性粥樣硬化改變，失去了介入治療的可能性。這時候就只能藉助心臟外科，移植一條新的血管，取代嚴重病變的冠狀動脈。動脈橋多採用病人自體的內乳動脈或大隱靜脈。
對於冠心病粥樣斑塊的防治，是人類與疾病之間一場異常嚴酷的戰爭。美國心臟病協會的統計報告顯示冠心病導致的死亡病例，占所有死亡病人的相對死亡率似有下降的趨勢；但這很可能是與疾病之間的一場拉鋸戰，還有待今後更多的流行病學資料予以確認。 儘管全世界不計其數的醫護人員，研究人員，心臟病工業付出了巨大的勞動，整個社會付出了巨額資金來防治冠心病，冠心病目前仍然是當今社會的頭號殺手，每年仍有成千上萬的人死於冠心病。在這場與疾病的戰爭中，直到現在人類並沒有贏。 圖片自網上 |
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