華夏快遞 : 亦虹：醫療保險費率將會升高——也談奧巴馬醫改（一）
發布者 qianren 在 13-11-01 08:55

奧巴馬醫改（Health Care Reform），主要是指在2010年3月通過的“患者保護和可負擔醫療法案”（Patient Protection and Affordable Care Act，PPACA）。

根據PPACA，每個人都必須在2013年12月15日前購買醫療保險。這些醫療保險可以是雇主醫療保險（包括COBRA或退休計劃保險），可以是公共項目（包括老人醫療保險Medicare， 低收入醫療補助Medicaid，退伍軍人醫療保健VA health care ），也可以是個人保險。截至2014年1月1日，每個人都需要有保險。沒有保險的人，除了反對購買保險的特殊宗教的信仰者（主要用於阿米什），美洲原住民，面對困難（hardship）的人（包括無家可歸者，最近申請破產者，最近的家庭暴力受害者，監獄的犯人，6個月內被驅逐者），都要承擔稅務罰款。

2014年的稅務罰款與保險費率相比低到簡直不可思議的地步。2015年和2016年的稅務罰款有所增加，可是與一個過得去的醫療保險計劃費率相比，仍然很低。根據“患者保護和可負擔醫療法”，不管是誰，在查出病症之後購買醫療保險，醫療保險公司都不能拒絕賣保險給他。這個事實在從一個側面鼓勵比較健康的人不購買保險，只繳納稅務罰款；等有了大病，再去買保險也不遲，那時候還可以選擇好一點的保險。我想像不出那時保險公司當如何定價——太高了，病人一定抱怨；低了，則不是保險而是福利或者慈善。福利是政府的事情，慈善則應由非營利性慈善組織來做。

美國行動論壇（American Action Forum）的報告指出， 18歲至35歲的美國人的醫療保險價格將大幅上升。強制這些相對健康的年輕人購買保險，可以補貼那些醫療費用相對昂貴但是還不到65歲因而沒有資格購買老人醫療保險的人。18歲至35歲年齡段的人，經濟狀況好的大多已有雇主保險；經濟條件有限的，有相當一部分會繳納稅務罰款而不是購買保險。另一方面，年輕人事業沒有起步或者剛剛起步，收入相對較低，強制這些人以比以前高得多的費率購買保險以補貼其他年齡段，不能不激起他們的強烈不滿。

“患者保護和可負擔醫療法案”取消了所有醫療保險計劃終生醫療費用（Life Time Maximum）的上限。以前，除了在校大學生的學生保險，醫療保險計劃的終生醫療費用上限通常有1百萬，2百萬，5百萬，無上限幾個等級，顧客可以自己選擇，每上一個台階保險費率就增加一部分。所謂終生醫療費用，在實際操作中只能是病人在某個保險公司被保期間的醫療費用，因為在一個保險公司投保期間的醫療費用，另一個保險公司根本沒有辦法查到。這樣，超過2百萬的病人極少，超過5百萬就更少。事實上，超過5百萬的病人，幾乎都是長年在醫院維持生命的植物人。在“患者保護和可支付醫療法案”的指導下，植物人的家屬有機會選擇讓親人無限制地在醫院維持生命。從人道主義的角度來看，這是一件好事情，但它的代價是，每個人的保險費率都因為這個規定而增加，因為雖然人數極少，可是單個病人的花費可以是天文數字。類似的使醫療保險計劃成本增加的規定在“患者保護和可負擔醫療法案”中還有不少，其中有雇主保險必須保雇員的孩子到26歲（而不是以前有19歲，21歲，23歲，26歲幾個選擇），還有精神病人和藥物依賴病人門診沒有上限，等等。

“患者保護和可負擔醫療法案”，從字面來看，意味着這個法案可以降低花費，保護病人，讓人買得起保險。事實上，這個法案所能做到的，只是讓絕大部分人都買保險。“患者保護和可負擔醫療法案”的實施非但不能降低保險費率，反而會使大部分保險計劃變得比以前更貴。有些雇主為了應付保費上漲的壓力，跟保險公司商談的結果是削減投保項目；他們常常不願意改變看病的首付額（copay）和病人自負的百分比（coinsurance），因為這樣可以給員工一種保險計劃沒變的假象。一個詳盡的醫療保險合同條款常常是近百頁，很少有員工研究每一個細節。等到員工或家人生了病，才發現對這種病或者對這種病的相關治療，保險公司或者付得很少，或者有其限制。病人因此對保險公司不滿，卻很少會想到這是自己任職的公司或者學校在簽訂合同時省錢的結果。2014年1月1日，很多雇主保險將會續約，到時候，不是保險計劃不變，保費上揚，就是保費不變，保險計劃變差。

在我看來，“患者保護和可負擔醫療法案”這個名字，是對選民和國會的一種誤導。因為 “患者保護和可負擔醫療法案”中所謂“保護病人”的舉措，是以病人升高的保險費率為代價的。

2013年10月 俄亥俄河畔
 
 
 華夏快遞 : 亦虹：加稅是早晚的事——也談奧巴馬醫改（二）
發布者 guzheng 在 13-11-02 09:59

年少時常常被看作清高的人。久而久之，自己也覺得不俗。大學畢業那年，物價漲到五十年代的十幾倍，而我的工資，卻沒有比五十年代的大學畢業生多一毛。一到周末，我就去泉城路書店看書。店員像防賊一樣盯着翻書的讀者，不斷吆喝“不買就走”。為了表明並非只蹭不買，臨走總要挑三兩本書向他們“交賬”。走出書店，站在街頭吃個燒餅，然後踏着有了年歲的青石小路，穿過小巷，去大明湖畔的圖書館看書。天氣再熱，也捨不得買一根冰棍兒。這樣節約，還有幾次到了月底，幾乎要喝西北風。有一次長兄寫信給我，說他正在偏僻的外地，眼鏡壞了，要我配副眼鏡，速速寄去。配他的高度近視眼鏡，需要我月工資的三分之一，而那時已近月底，我難為得幾乎在心裡對他憤慨起來。那時我才明白，所謂清高，不過是因為從前沒有機會為錢煩惱罷了。有一年，學生們給了我一個驚喜派對，每個學生都準備了生日禮物，另外還湊錢買了一幅畫和一個雙層蛋糕。拆禮物的時候，我臉上笑着，嘴上說着謝謝，心裡卻在嘀咕：這要花多少錢！想到買東西的錢是從他們父母來的，而有的學生家境並不好，我的心就揪緊了。

有一次到附近的郵局寄東西，在那裡工作的珍妮，看起來倦容滿面。她不好意思地說，頭天夜裡，她上班上到很晚。我這才知道，她是郵局的臨時工，另外還有兩份臨時性的工作。她說，她希望有一天能轉成郵局正式職工，收入好些，也有醫療保險。後來談及醫改，我總會想起珍妮。珍妮沒有靠福利維生，而是這麼努力地工作，令人尊重。可是也因為如此，她的收入超過了申請低收入醫療補助Medicaid的標準，她的孩子也無法申請兒童醫療健康保險 CHIP（不是每個州都有）。因為工資不高，她自己又買不起保險。奧巴馬的醫改法案，擴展了低收入醫療補助Medicaid的範圍。從 2014年1月1日起，國家醫療補助最低資格變為聯邦貧困線的133％。2011年聯邦貧困線是四口之家 29,700 美元，2013年反倒低了，四口之家是23, 550美元。珍妮家裡只有她和孩子，對兩口之家，2014年國家醫療補助資格是 20,628.30美元。如果低於20,628.30美元，她可以申請低收入醫療補助Medicaid；高於這個數，她可以獲得補助，購買醫療保險。奧巴馬的“患者保護與可負擔醫療法案”的核心是使目前沒有醫療保險的美國人獲得醫療保險，珍妮正是這樣的人。

然而，即使是免費午餐，也要有人掏錢。實施“患者保護與可負擔醫療法案”，錢從哪裡來呢？

奧巴馬提出的資金來源，第一是老年醫療保險（Medicare）。從2013年至2022年，預計有$716 billion將從老年醫療保險轉到名為“患者保護與可負擔醫療法案”的醫改項目。奧巴馬確信老年醫療保險有很大的浪費，而這些浪費掉的錢，應該轉移到醫改項目。老年醫療保險有浪費，這是毫無疑問的。實際上，任何地方都不可能做到完全沒有浪費，政府項目更是如此。減少$716 billion，老年醫療保險的浪費問題就自然解決了嗎？說到家，這是變着法兒從老年醫療保險（Medicare)項目里摳錢。這樣一來，老年醫療保險的質量，必然下降。有些醫生會因為接受老年醫療保險病人利潤太低，少收或不收這樣的病人。拿政府合同的保險公司賣給老年醫療保險病人的保險，必然也不如從前，因為目前醫療保險公司的毛利並不高 （這一點可能出乎很多人的意料）。老年病人工資單上的Medicare基金扣了大半輩子，到了該用的時候，卻趕上老年醫療保險資金壓縮，質量下降。如果說這是老年人為醫療改革交的第一筆稅款，也不為過。

可是$716 billion還遠遠不夠。根據國會預算辦公室（Congressional Budget Office）和稅收聯合委員會（Joint Committee on Taxation）的報告，據國會無黨派預算分析師估算，“患者保護與可負擔醫療法案”的成本，從2014到2023年10年，需要$1,363 billion 。老年醫療保險和低收入醫療補助服務中心（Centers for Medicare & Medicaid Services）精算部，也對“患者保護與可負擔醫療法案”的成本做了估算，他們提供的數字，還高於國會預算辦公室和稅收聯合委員會公布的結果。

勿需查資料就可以知道，美國近幾年並沒有發現特大金礦。否則就不會有政府關門這一說。既然如此，另外幾百個billion從哪裡找來？繼續舉債然後將債務留給我們的子孫後代？當然，還有一個辦法，那就是增加稅收。鑑於中產階級的比例最高，增加中產階級的稅率當然是老年醫療保險之外最好的醫改資金來源——除此以外，還有什麼別的辦法？在美國不得不一再增加債務上限的情況下，奧巴馬還以醫改形式繼續擴大福利範圍，居然也不擔心國家破產。想想老年醫療保險，想想已經不低的稅率，看着無憂無慮的孩子們，我的心，再一次揪緊了。

2013年11月 俄亥俄河畔