1.超声波治疗高血压。

2.利尿剂氢氯噻嗪能否预防肾结石？

3.腹膜透析病人腹膜钙化。

4.美国监狱囚徒种族构成。

5.可以等14年才做作一次肠镜？

6.家庭医生开太多抗菌素，提醒他们有没有用？

7.出院时出院后提醒医生少开药，有没有用？

8.多病衰弱老年人心肌梗塞，是否需要安支架？

1：Endovascular Ultrasound Renal Denervation to Treat Hypertension

The RADIANCE II Randomized Clinical Trial

Michel Azizi, MD, PhD1,2,3; Manish Saxena, MBBS, MSc4; Yale Wang, MD5; et al

JAMA. 2023;329(8):651-661. doi:10.1001/jama.2023.0713

上次一篇文章，讲用超声波摧毁大脑一个神经核，治疗帕金森病。 这篇文章介绍用血管内超声波，摧毁支配肾脏的神经，治疗高血压。

与对照相比，超声波治疗可以降低收缩压7.9，对照降低1.9.

左边是超声波治疗，右边是对照。蓝点是治疗前一天24小时的收缩压，橙点是治疗后两个月。超声波治疗，大部分时候收缩压比治疗前低。 对照几乎没有差别。

孤陋寡闻，以前我只知道超声波用于诊断，现在才知道超声波有这么多治疗用途。不过，现在的降压药品种多效果好。大部分高血压病人，不需要这个疗法。

2： Hydrochlorothiazide and Prevention of Kidney-Stone Recurrence

N Engl J Med 2023; 388:781-791

DOI: 10.1056/NEJMoa2209275

实验研究利尿剂氢氯噻嗪是不是可以预防尿路结石复发。

根据这篇文章，噻嗪类利尿剂是过去50年来，预防尿路结石的基石。有多个研究报道这类药物的效果。但是作者认为这些研究质量差，有必要再次研究。

不是泌尿外科，对尿路结石的治疗不清楚，不知道噻嗪类利尿剂是预防尿路结石的主力。 为什么噻嗪类可以预防尿路结石？噻嗪类利尿剂使机体处于轻度脱水状态，促使肾小管近端吸收主动吸收钠离子，从而带动钙离子被动吸收，减少尿液钙离子浓度。 这个机理似乎比较勉强。还是让临床研究说话吧。

氢氯噻嗪三个剂量，每天12.5， 25， 50 毫克，和对照没有区别。 没用。

一篇文章，也许就推翻了50年的临床经典治疗。 不过，反对的人可以说，病人总共才400 多个，分成4组，人数太少，统计力不够。 以后再作人数更多的随机临床试验吧。

3：Encapsulating Peritoneal Sclerosis

Shanghai Changzheng Hospital, Shanghai, China

N Engl J Med 2023; 388:833

DOI: 10.1056/NEJMicm2206513

这是上海长征医院报道的一个病例。52岁的肾衰病人，腹膜透析12年。一个月来，发现透析液带血，去看医生。

CT发现腹膜弥漫性钙化（图A）。腹腔镜检查（图B)，腹膜大量粉笔灰一样的沉淀。这个病人腹膜钙化。腹膜透析不行了，只能血液透析。

这个病例让我想到几个问题： 1 腹膜透析怎么会引起钙化？ 透析液的成分是什么？水是自来水还是去离子水？ 2 这个病人腹膜钙化不是一天两天就形成的。至少一年两年。 这一年两年里，腹膜透析有什么效？3 真正的肾衰病人，如果肾脏完全失去功能，一两个星期不透析，就会死亡。如果腹膜透析一年两年没效，病人没死，这个病人是不是需要透析？ 

3：Health Care in U.S. Correctional Facilities — A Limited and Threatened Constitutional Right

N Engl J Med 2023; 388:847-852

DOI: 10.1056/NEJMms2211252

这篇文章介绍美国监狱内，医疗条件很差。其中一段话引起我注意：坐牢的危险，黑人、原住民和老墨，分别是老白的5.1、4.1和2.5 倍。

我想，这个结论是怎么得出来的。不可能调查一下监狱的种族分布，就可以得出这个结论。看了一下引文，材料来自美国司法部的统计。https://bjs.ojp.gov/content/pub/pdf/p20st.pdf.  U.S. Department of Justice Office of Justice Programs Bureau of Justice Statistics. Prisoners in 2020 – Statistical Tables

每10万人总坐牢者，黑人有1500人，印第安人有1000多人，老墨有650人左右，老白200 多人。亚洲人最低，100 多人。

黑人坐牢的机率是1.5%，比我想象的低。 曾经读过报纸Sacramento Bee 一篇文章，说1/3 的黑人成年男人，都曾经或者正在坐牢。 报纸的报告，可能和司法部的统计并不矛盾。坐过牢，不等于正在坐牢。 一方面，美国黑人比亚裔穷，坐牢比例更高。另一方面，政治上的影响力，远远超过亚裔，即使按人口比例算。

4：Prevalence of Colorectal Neoplasia 10 or More Years After a Negative Screening Colonoscopy in 120 000 Repeated Screening Colonoscopies

JAMA Intern Med. 2023;183(3):183-190. doi:10.1001/jamainternmed.2022.6215

美国的指南是50岁以上，每10年作一次结肠镜。这篇文章研究，等10年、11、12、 13，和14年以上，结肠癌的发生率有什么区别。

没有区别，进展期结肠癌，都是5% 左右。作者的结论是，结肠镜的间隔，也许可以延长到14年。看了这个结果，我得出不同的结论。 5%的发生率不算低。能不能把结肠镜的间隔缩短一点，5年？ 7年？也许可以把结肠癌的发生率降的更低一点。我过去20年，作了三次结肠镜。以后我就5年作一次吧。

群友1：有报道说近10年来结肠癌的发病率增高, 尤其是年轻人(<30岁如果我没记错的话）。原因不明，但因年轻人通常不做结肠镜，结果就是延误诊断。

清医：美国癌症协会的统计 

https://www.cancer.org/content/dam/cancer-org/research/cancer-facts-and-statistics/colorectal-cancer-facts-and-figures/colorectal-cancer-facts-and-figures-2020-2022.pdf2012-2016年4年间，25-29岁的人，每10万人有3个人患结肠肛门癌。30-34岁5.7人。

5：Effect of Antibiotic Prescription Audit and Feedback on Antibiotic Prescribing in Primary Care. A Randomized Clinical Trial

Soheila Aghlmandi, PhD1; Florian S. Halbeisen, PhD1; Ramon Saccilotto, MD2; et al

JAMA Intern Med. 2023;183(3):213-220. doi:10.1001/jamainternmed.2022.6529

家庭医生开太多抗菌素。抽查然后提醒他们，是不是可以减少一点乱开的抗菌素？

橙点是抽查组，蓝点是对照。 两组没有任何差别。查不查，是不是提醒，没有一点用。仅仅是提醒没用。如果说你不照办就扣钱，说不定就有用。

6：Deprescribing Medications Among Older Adults From End of Hospitalization Through Postacute Care. A Shed-MEDS Randomized Clinical Trial

JAMA Intern Med. 2023;183(3):223-231. doi:10.1001/jamainternmed.2022.6545

病人出院时出院后，提醒医生不要开太多的药，有没有用？根据上面的文章，应该是没用。

有用。开的药减少了14% 左右。 

为什么这个有用，前面的没用？ 大概这里提醒医生的，是同一个医院，同一个医疗系统，是老板，有潜在的经济利益。医生多少要听一下。

7：Effect of Routine Invasive vs Conservative Strategy in Older Adults With Frailty and Non–ST-Segment Elevation Acute Myocardial Infarction. A Randomized Clinical Trial

JAMA Intern Med. Published online March 6, 2023. doi:10.1001/jamainternmed.2023.0047

80 岁以上，患多种疾病的病人，发生了非ST段上抬心肌梗塞。是安支架好，还是只吃药好？

安支架，平均存活284天，不安支架，存活312天。统计没有显著性。 安不安支架，效果都一样。

读这篇文章，我在想，病人是不是不够严重？

两组病人严重程度一样。不安支架的病人，三只冠脉都狭窄的病人还要多一些（45%）。安支架组是35%。文章没有报告两组病人的心肌酶，无法判断两组心肌梗塞严重程度。但是估计两组都一样。

根据这个研究结果，高龄病人，多病病人，只要不是非常严重的心肌梗塞（STEMI)，吃药就行，不需要作冠脉造影，不需要安支架。这个结果没有什么意外。 但是在现实中，几乎每个心肌梗塞病人，不管年龄多大，有多少疾病，都安了支架。Evidence based medicine, 不是金钱的对手。

群友1：心肌梗塞，是安支架好，还是只吃药好？个人觉得临床试验除了延长生命外，生活质量应该做为衡量指标之一。越来越觉得医学的进步不是让人只要有口气吊着就行。

清医：冠心病研究，通常是比较死亡率，心衰、心肌梗塞和中风发生率， 没有比较生活质量。冠心病人影响生活质量的可能原因是什么？ 1 严重而且频繁发作的心绞痛。安支架的好处就是减少心绞痛发作。 这是安支架的指征。 2 严重心肌梗塞导致心衰。 心衰影响生活质量。对于稳定性心绞痛，支架和只吃药，心衰发生率没有差别。 不认为文章中的人群，支架和只吃药，生活质量有什么差别。 当然，有研究比较生活质量，也许更好。