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谈谈老年健保Medicare中的坑
送交者: 思芦 2021年03月16日10:36:38 于 [健康生活] 发送悄悄话

谈谈老年健保Medicare中的坑

最近加入了Medicare,发现申请过程中有些坑需要当心。

快到65岁时,就会接到许多要求代理Medicare的邮件和电话。比如有一天接到一个黑人小姑娘的电话,自称在一个大Medicare代理公司工作,她催促我们尽早申请Medigap,说65岁生日之前六个月就可以申请,月费每天都在变,越早申请越便宜。后来我们发现这都是忽悠。想把我们套牢,用她做代理。

Medicare的制度比较复杂,初到者很难搞清。联邦政府提供A部分和B部分:A部分承保住院费用,B部分承保医疗费用。这两部分被称为基本(Original) Medicare,不能通过代理人,要由申请人自己申请。如果本人或配偶在美国工作10年以上并交税,A部分的保费是零。但B部分仍然要交月保费,保费根据收入而不同。基本Medicare提供的保险覆盖面有限,自己要付20%的共同保险。如果想要更好的保险,需要通过私营保险公司。

通过私营保险公司提供的品种有D部分和C部分。D部分提供处方药物的保险,要交月保费。C部分又叫Medicare Advantage(MA)。特点是牺牲广度换取深度,它提供比基本Medicare更好的的福利,有基本Mediare没有的自付费用上限。牺牲资源的普遍性而得到一些基本Medicare不包括的服务:比如牙医,视力、处方药保险,健身俱乐部、免费非处方药等。MA有多种计划,HMO,PPO和MSA。HMO必须在指定的网络内看病,PPO可以到网络外看病,但要自付部分费用。MSA(Medical Saving Account)是医疗存款账户,很少人知道这种计划,我的代理就不很清楚。保险公司每年给被保险人账户里存一笔钱(2000到3000元),所有医疗费用都先从账户中出,如果费用超出,病人自付。当费用超过最高自付额后,超过的部分就全部由保险公司出。每个地区都有很多的MA计划选择(我所在的郡有47种),月费从0到数百元不等。

Medigap又叫补充Medicare,有不同的计划,这些计划以字母命名,A,B,C,D, F, G,K,L,M,N,对应不同的自付额和自付比例。其中G计划是2020年以后最受欢迎的,每月除B部分的保费外,再交1百多元的保费,每年看病除了一个固定自付(2021年是$203),不用再交钱。这个计划的优点是大部分医生都接受,资源多。可在所有的州看病, 也保部分国外医疗费用。同一计划中,有不同的公司,月费不一样,但由于标准化,提供的福利都是一样的。

Medigap的计划有三种月费模式: Community-rated :所有的人都付同样月费,与年纪无关;Issue-age-rated :加入时年纪越低,月费越少,以后月费也不会因为年纪增加而改变;Attained-age-rated:加入时年纪越低,月费越少,但月费会因为年纪增加而增加。

常见的坑:代理一般推荐的计划是他们拿回扣高的计划。多向客户推荐Medigap的G计划。他们也常常夸大MA的坏处,比如高保费,高自付额,高自付百分比和最高自付费用限额。其实有很多MA计划是零保费(除B部分的保费外),大多数情形下零自付和合理的最高自付限额,适合比较健康的人。选择Medigap时,一般人只比较月费,不注意月费的种类。一般Attained-age-rated的计划的月费最便宜,但是随着年龄增长,可能变得并不便宜。

怎样申请:基本Medicare必须由当事人自己申请,可以通过medicare.gov网站上申请,一般一个多星期就会得到批准(对于在美国工作过的人)。得到基本Medicare号码后,就可以申请Medigap或者MA和Medicare D部分。可以通过代理,也可以在网上自己申请,通过medicare.gov的工具搜寻所在地区提供的计划并比较,到选择的公司网页上申请。自己申请的好处是针对自己的需要,比较不同公司的计划,选择一个适合自己的计划。

申请窗口和生效时间:基本Mediare和 MA,Medigap有不同的申请窗口和生效时间。基本Medicare的申请窗口是65岁生日前后3个月共7个月时间。生效时间是如果前三个月申请,生日当月1日生效;生日当月申请,30天后生效;生日的一个月后申请,申请之日起第二个月后生效;生日后两到三个月申请,申请之日起第三个月生效。如果生效日期没有正好落在一个月的首日,就会延到下一个月的第一日生效。MA和D部分的申请窗口和基本Medicare一样,也是生日前后7个月。但是生效时间不同,前三个月申请生日当月生效,生日当月及其之后申请,下个月生效。这里的坑是,如果在65岁生日后申请基本Medicare,其生效日期可能会滞后于MA或D部分的申请窗口,如果拖到基本Medicare生效的前一个月申请MA,就会错过MA的申请窗口。而Medigap的申请时间可以从得到Medicare号就开始,从B部分生效的半年内都是有效窗口。在这段窗口申请,申请人有受保障的权利(guaranteed-issue rights),任何保险公司都不能因其病史拒绝接纳或多收保费。

延迟申请罚款:基本Medicare和D部分如果在首次符合资格时未及时加入,则必须支付延迟罚款,除非申请人满足特定条件。基本Medicare的参加者必须同时有处方药保险,如果连续63天以内没有任何处方药保险(包括 Medicare D部分),则申请D部分时会有保费的延迟处罚。常见的坑是如果原来加入的MA包括处方药保险,当换到了不含处方药的Medigap时,必须在Medigap开始后的63天内参加一个D部分保险。

不同Medicare计划之间的转换:在每年年底的Open Enrollment Period(OEP)都可以选择新的Medicare计划。但选择是有限制的。首先如果你在MA计划,你可以在不同的保险公司的不同MA计划之间转换,也可以退出MA换到基本Medicare,也可以选择不同的D部分。每年1到3月,MA参加者也可以转换不同的计划。另外MA的参加者可以在前三个月内转换公司。如果MA参加者不满意当前的计划,可以在任何时间换到一个被评为5星级的计划。

从MA到medigap是一个两步过程,先退出MA,转为基本Medicare。再选择加入一个medigap计划。但是参加者如果没有guaranteed-issue rights,保险公司会审查你的以前病史,可能因为以前的病史拒绝,或者付更高的保费。下列情形的trial right,可以例外:
1. 在参加MA的第一年内,改变主意想换到Medigap;
2. 你从Medigap换到MA,在满一年之前,你想换回到Medigap。
3. 由于非自己可控的原因, 原有的MA保险覆盖丢失。

从Medigap换到MA很容易,一般在每年的OEP进行,而且转换容易,不会因以前的病史被拒绝。如果不满意,第一年可以转回去。

在Medigap不同计划之间的转换或在Medigap同一计划但不同公司之间的转换:这两种转换都可以在每年的OEP期间进行,但是除非你有guaranteed-issue权利,保险公司都可能拒绝你或者让你付更高的月费。所以第一次选择很重要。如果对首次加入的Medigap不满意,头六个月可以自由转换。

最受欢迎的medicare计划是MA和Medigap G计划。但是从MA换到Medigap比从Medigap换到MA难一些,这是很多人一开始就选择Medigap的原因。很多身体好的人,担心年纪大了以后身体变差,怕以后不能进入medigap,所以在65岁一开始就选择一个Medigap G计划。用Meidigap G计划看病,除了一个初始的自付额,就不要再交钱,对常看病的人是经济的。但对于现在身体健康的人,相当于为以后生病预付长期的保费。实际上有很多MA是零保费(除B部分的保费外),零自付,大多场合下零自付百分比。最高自付限额也有限(二千多元)。即使生病也不会花很多钱。万一生一场大病,自掏腰包花费也和Medigap一年交的保费加自付额后相差不多。而不生病时,几乎是零费用。还另外有牙医、视力、听力、处方药、免费非处方药、健身俱乐部、交通和家庭看护等各种好处。如果身体好,没有病史,过几年转换到medigap也不是不可能的。另外MA还有一种MSA计划,一年不生病,账户里可存入2-3千元,万一生大病,最高自付额也就是3千元左右。如果累积数年,账户里存入几万元,足以应付将来的医疗费用。 MSA的好处是可以去任何接受Medicare的医院或医生去看病,没有网络限制。MA计划的一个缺点的只在本州有效。所以在外州和出国旅游,都不能去看病。实际上,MA计划都覆盖任何地区的急诊和紧急情况下的医药费用。而一般在外州和国外的就诊,都是急诊和紧急状况下的医疗。对这个限制不需要担心。所以如果身体比较健康,MA计划确实是一个好的选择。

没有对任何人都好的医疗保险。不论是MA还是Medigap G,都只适应特定的人群。选择Medicare的计划,应该基于自己的身体状况,做自己的调查,不要盲目听从代理,掉到坑里。


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