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微侃医林 84:下肢蜂窝组织炎 II
送交者: 清衣江 2022年09月25日16:38:25 于 [健康生活] 发送悄悄话

病人 女,90 多岁。我以前讲过这个病人(微侃医林 70),左下肢蜂窝组织炎。第一次入院,住了两天出院。院外继续静脉注射万古霉素 10天。10天一完,病人又来到医院,说下肢感染没有改善。传染科医生再次注射万古霉素,说上次的疗程不够。

对于下肢感染病人,这里常规检查下肢血液循环。超声波检查报告下肢动脉硬化。 找血管外科会诊,说病人下肢感染是因为静脉回流障碍所致。不能手术,建议继续抗菌素治疗。住了几天,再次让病人出院。

病人出院那天,我不知道将来病人会怎么样。希望她能被治愈,但是我没有把握。唯一靠谱的希望,就是她年龄已经大了,也许到她老死的那天,或者因为其它什么疾病死亡的那天,下肢感染还没有发展到要截肢的程度

过了两个月,病人又来了。这一次,她去看家庭医生。家庭医生说她的下肢感染更严重了,要她马上到医院。第二天我接手,一看又是她,第一个反应就是,抗菌素对她没效。查了一下记录,从第一次入院前开始,她至少用了6种抗菌素。在三个月时间内,断断续续至少用了两个月抗菌素。如果真是细菌感染,抗菌素至少可以改善一点。在我看来,如果用了抗菌素一个多月还没有改善,你得怀疑究竟是不是细菌感染,或者其它更重要的原因导致细菌感染无法控制。简单地无休止地使用抗菌素,虽然很普遍,但是后果都不好。

一边看以往的记录,一边想,我得寻找其它病因,否则一个所谓下肢蜂窝组织炎,就会要她的命。

查房,看见她完全成了另一个人。第一次见她的时候,虽然下肢感染,但是人看起来正常,有精神,口齿思维清楚。这一次,道地的慢性病容,疲乏无力,情绪低落,比以前消瘦,说话东扯西拉。查体: 左下肢“蜂窝组织炎”本来只有外侧一片,现在整个左小腿都是炎症。 红肿热痛,颜色深,更像是慢性严重炎症,而不是急性感染。右小腿也开始出现类似的炎症斑块。另外,左脸一大块红斑。胸部腹部也有散在的红斑。

我想起第一次见她的时候。她的左小腿炎症斑块,占了小腿外侧,整个小腿1/3面积,红热痛的严重程度,远远超过我见过的蜂窝组织炎。肿胀程度只有2+。 但是皮肤张力非常高,感到皮肤下面压力非常大。当时没有注意。现在回想起来,当时她的皮肤皮下软组织炎症,远比一般感染严重。另外,这一次除了左小腿外,右小腿,左脸,胸部腹部,都有类似的炎症斑块。

如果不是感染,是什么?多个系统异常,考虑血管炎, 但是这个病人只有皮肤异常。 不过,病人是多个部位皮肤异常。再查以往的记录。病人作过多次血培养,都是阴性。 病人的血沉,C 反应蛋白都是阴性,不支持血管炎的诊断。虽然如此,除了血管炎,我找不到其它解释。 我决定按血管炎治疗,上皮质激素,同时检查CANCA, PANCA,  这是查血管炎的标准检查。

当天上皮质激素。 甲基强的松, 40 mg, 静脉注射每天两次,中等剂量。第二天,左小腿炎症就明显改善。 过了两天, CANCA/PANCA 结果回来阳性。病人确实是血管炎。传染科还在上抗菌素。 上就等他上吧,我继续用皮质激素。过了4天,皮肤斑块完全消失。

本来想让病人再住几天。巩固疗效。但是Social worker 在 Nursing home  给她找了一个床位。Social worker 给我说:如果我错过了这一天,可能得等一个星期。想了想,就让她出院吧。 写了一个详细的出院志, 特别交代皮质激素剂量不要降的太快。


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