日本医疗和社会保障制度简介

                                    （注 本文系 五大自由 应家乡有关部门之邀所写） 

[前言]社会保障体系包扩医疗保险，社会救济及看护，养老退休，雇用及劳灾保险和民间保险等方面，这里仅介绍日本的医疗，社会救济和养老退休制度，最后简单探讨其社会保障体系面临的课题和借鉴意义。

一 医疗保险

T先生在一家公司上班，两个孩子大的7岁，小的6岁。一家四口准备暑假去北海道旅行,不巧出发前孩子得了流感。去医院时T夫人拿上了“健康保险证”和老二的“幼儿医药费补助证”。孩子的医药费各为5300日元，老大收取30%，老二全免。旅行快结束时，T先生不巧又摔伤了腿，在当地动手术加住院花了100万日元，按健康保险规定付费30万日元，医生告诉他，就医费用一次超过8.3万日元的，超过部分可以报销99%。回来后，T先生填了张“高额医药费补助单”寄给健保办，后来收到21万日元的补助。

  【组织和财政】上述T先生的倒霉故事，讲述了日本医疗保健体制的概貌。日本现行全民健康保险和医疗体制发端于1961年并于1990年代成型，其间对个人医药费负担比例和医院职能区分等做过多次立法调整。现行健康保险以三种形式覆盖全民：

(1)农村居民及没有固定工作的人及其家庭，纳入“国民健康保险”，占总人口(65岁以下，下同)40%；(简称国保)

(2)在大企业工作的人及其家属，纳入企业健保组织。如“日立会社健保组合，”公务员，教师等非盈利性单位工作人员及其家属，纳入类似的健保组合，此类组织共1500多家，加入者占总人口35%。(组合)

(3)在中小企业工作的人员及其家属，纳入相应的保健协会，如“东京计算机行业健保协会”，这类加入者占总人口20%左右。(协会)

各种健保组织的财源和个人所交保费略有不同。国保的50%由财政负担(其中中央财政50%，县级(相当于中国的省，下同)45%，基层政府5%),个人所交保费很少。各种企业组合由企业负担一定的费用，个人按其月收入2%左右交纳保费。各种协会由财政负担13%，剩下的由企业联合出资，个人按月收入的2％左右缴费。以上各种组织都是家属不用交费。明显可以看出，人口多的和收入低的家庭享受的优惠更多。2007年全国医疗费总支出约为33兆日元(国库25.1%，地方财政11.4%，企业20.2%，患者负担14.4%，个人缴费28.9%)，占其GDP的6.4%，大约每个人26万日元，约为美国个人的一半左右，与西欧国家相当。

【施行体制】就医时个人负担都是30%。一次生病费用超过一定限额的，超过部分只负担1%。如前述T先生的限额是8.3万日元，低收入者限额为3万左右。如出现较大的或长期的伤病，或死亡时都有一定的补助。近些年为鼓励生育，给每个出生的孩子一次性补助38-50万日元左右，对幼儿实行医疗费全免（年限因地方经济状况而异，一般为6岁前或12岁前），前文T先生家的老二就属此例。此外，有平均每年一次的免费健康检查。

   个人，医院和健保组织的关系如图1所示。医院在设立时必须从厚生省(相当于卫生部)那里获取处理健保费用的资格认证。个人就医时，只要提示有效保险证，只需交付个人负担的费用。医院再凭诊疗记录和保险证复印件定期去健保组织报销医疗费。实际上医院并不直接跟各个健保组织打交道，而是通过一个叫做“健保团体联合会” 的组织集中处理，此种组织每县设一个，个人就诊记录在此长期保存，并可以查询。健保团体联合会将各健保组织的财源集中起来，形成一个流动性的支付基金。

图1  个人-医院-健保组织间的关系

【就诊及医药费制定】全民健保有赖于合理的就医制度和医药收费，日本在此方面也走过一个摸着石头过河的过程。总原则就是“同医同价，同药同价。”全国医院的就诊费，治疗费，住院费和药费等，不分医院规模，医师名气，以县(相当于中国省级)为单位统一定价。定价权归厚生省(相当于卫生部)。体现定价的标准是费用点数，如初次挂号费270点，B超检查费80点，投药费110点等等。每点相当于10日元，全国统一。药价的制定也是统一的，由厚生省组织专门的机构，每两年对原材料，制作工艺费用进行市场调查，并通过与生产厂商，医师协会代表的三方协调而制定。目前统一定价的处方药共14400种。看普通疾病，药费一般占总医疗费的1/4到1/2左右。

   另外，还制定了一系列的规范措施以防止健保被滥用，主要包括：

　(1)提供的治疗手段，药量必须处于正常范围内。如没必要的检查，一次开过多种的药或过多天数的药是不允许的。

  (2)避免重复就医。 如同一时期在多家医院就诊同一种病，到一定程度会被提出警告或追缴费用。

(3)美容整形，普通按摩疗养，佩眼镜和助听器，高级镶牙，普通药店销售的非处方药，还有处于研究试用阶段的高级药品和治疗方法不报销。

(4)同一种病，治疗手段有高低之分的，按普通水平报销，高级治疗部分全额个人负担。但等级性医疗只限于镶牙等少数特例。比如患同一种病住院，有钱的住单间，没钱的住多人间，在公营医院是禁止的。

【医疗机构与医患关系协调】日本现有医院总数为17.6万家左右，其中综合医院8862所，一般诊所99532所（多为私营），牙科诊所67798所。牙科诊所呈过剩状态，而儿科和产科医院不足。平均每万人医师数为21人，护理人员94人左右(以上皆为08年数据)，低于发达国家和地区的平均水平，但离其每万人15名医师的最终削减目标仍有距离。病人就医采取住居就近原则，部分名医定期到各地巡诊，费用与普通医师相同。大型综合性医院只看大病，就诊时须持有小医院医生的介绍信，除有急病，一般不接受病人直接就诊。医院为提高工作效率，普遍采用预约制。

【老年医疗】众所周知日本是老龄化最为严重的国家，09年65岁以上的老年人占人口的22.7%，而每个老年人的医疗费用相当于青壮年的5倍。年轻人不愿意为老龄患者分担过多的医疗费，日本一度将此人群划归一个单独的健保体制，个人按比例交付保险费，剩余费用由财政负担，每年投入的财政费用占医疗总支出的35%(按中央财政4-县级1-基层1的比列)，尚捉襟见肘。而将无收入的老龄人单独对待，又增加了其个人负担，引起怨声载道。老龄化乃社会无法承受之重，中国数年以后也将面对人口老领化的课题。

二 社会救济与福利

   日本的救济体制相当于中国的最低生活保障制度。“公民享有免于匮乏的自由,” 保障每个人“能够最低限度的维持健康且有尊严的生活”被看作是国家和社会的责任，通俗的说就是，“使人活的像人。” 一般的“最低限度”判定基准为国民平均家庭收入的70%左右，每5年调查调整一次。低于这个水平的人，首先促使在民法上对其有抚养义务的亲属给予资助，其次由国家来保障，保障内容包括生活，教育，住宅，医疗，看护，生育，就业协助和婚葬补助等8个方面，接受此补助的共154万人，占其总人口的1.2%。 财政总支出为2.65兆日元(GDP的0.55%)，中央财政负责75%，地方25%。当然，最低保障的多少最终还是靠一国的经济基础来支撑，无需多言。小泉当政时代，搞所谓雇用制改革，加重了贫富分化，大约有2000万人(单身或家庭)年收入不足200万日元，这部分人的实际生活水平和中国国内挣扎在温饱线上的家庭相仿（中小城市家庭月收1500元以下？），但要对如此庞大的人群实行有效救济是困难的。

   面向普通国民的社会福利，大致可分老年人福利，儿童福利和孤寡残障人福利三种：

 （1）老年人福利 主要是提供各种老年活动，保健和疗养的设施，以及看护服务。

 （2）儿童福利 除前述的医药费免除待遇，还有儿童津贴，幼儿园和托儿所补贴等等。(近来为鼓励生育，在逐渐增加，民主党就是打着提高儿童津贴的旗号上台的)。

  (3) 孤寡残障人补贴 残障人补助水平为每月3-10万日元不等。 20岁未满的未成年残障人共18万人左右。对母子单亲家庭补助大约每月5-10万日元左右。此外，寡妇和孤儿另有后述的提前支取养老金的待遇。

  社会福利同样遵循向低收入层倾斜的原则，收入超过一定限额即享受不到。支付者一般为基层政府，资格由县或基层政府的社会福祉事务所认定，此种事务所按每10万人一所设立。财政由中央和地方分担，中央负担大部分。而儿童福利的大半由企业来负担。企业根据其职工的家庭儿童总数，向政府交款，作为税收专用。提供福祉服务的各种设施，采取两种方式运营。一种是政府直接管理，如公立托儿所，老年保健所等，资格认定和费用都由政府决定；第二种是半私立的机构，政府定期给其补助一定的费用，让其自主运营而免于亏损。此外，这些设施的建设也采取政府提供补贴的方式(补助大约50～75%)。以上社会福利的总费用06年度为13.6兆日元。

三 养老保险及退休制度　

日本的养老保险和退休制度(日本称年金，下同)的构成与中国类似，按待遇和覆盖面多寡，可以分以下三个层次。

(1)  国民年金—基本养老金 凡20-60岁内的国民皆自动加入这一制度，个人年收入超过194万日元（相当于日本人均收入的80%）的都需交纳1.46万日元/月的保险金。老后每月可领取6.6万日元。

(2)  厚生年金—退休金 凡在公司或非盈利机构工作的人皆要加入。保险费为收入的18.3%，个人和单位各负担一半，同时有上限。老后按一生平均月收入´总缴纳保费月数´0.000458 的比例领取退休金。假如一个人一生的平均月收入为50万日元左右，连续缴纳25年保险费，每月可以领取7万日元的退休金，加上上述的基本养老金，一对老年夫妇每月可以领取19万日元左右(日本女性一般不长期工作)，这个比例与中国相比是相当低的。另外个体户和农村居民也可自行交纳养老金，领取比例相同。

(3)  企业及事业单位自主年金—单位额外退休金 部分大企业和公务员、教师在退休时可以领取单位额外的退休金，一般为年收入2-3倍左右。

其年金还有另外一项保障，即发生青壮年伤残或死亡的情况时，本人或遗属可以提前领取保险金。比如丈夫死了，其配偶可以按交纳25年计算满额领取直至孩子成年。日本的养老金待遇经过了一个典型的先增长后回调的过程。90年代以前由于经济快速发展，养老金丰厚，管理亦不严格。90年代后经济停滞和迅速的老龄化造成政府严重负债，只好逐渐回调。先是改自由加入为强制加入，并把保费由15.3%提高到18.3%。 又规定不交够一定年限无资格领取，且不退还保险费。后来又将领取年龄推迟到65岁即退休5年以后，比例也大为降低。

  有研究认为，在人口保持不减少的请况下，夫妇2人的养老金比例以国民收入的60%左右为宜，同时也要考虑远期经济发展前景和物价变动因素。日本的养老退休，医疗费和社会福利的总支出比例目前为5：4：1， 有研究表明最佳比例为5：3：2左右。而用于上述各种社会保障的总支出占其国民总收入的1/4强。

四 制度变迁及借鉴意义

   “老者安之，少者怀之”，鳏寡孤独废疾者皆养之的社会是中国人数千年来的理想，老子亦提出了“损有余补不足”的基本实施原则。但是实现这一理想是与经济基础分不开的，几十年来这一理想在西方发达国家已经是“虽不中不远也”。1973年被称作日本的福祉元年，这一年因第二次石油危机导致经济滑坡，通过制定一系列法律，社会保障得以迅速向全民普及。但是随后出现的快速老龄化和少子化进程令其措手不及，90年代后基本上是头痛医头脚痛医脚，目前尚没有得到根本改观。1973年日本的经济发展水平恰好同我国东部省份目前的情况相近。目前住房，教育和医疗成为压在中国百姓头上的新三座大山，很多原本富足的家庭，因为家庭成员的一场大病常陷入倾家荡产的绝境，对此笔者亦曾有切身体会。因此迅速普及全民医保和养老津贴等福利，是缩小城乡差距启动内需的根本之计。但是制定过高的福利水平又会损伤经济活力，典型的如80年代的“英国病”。众所周知，中国的老龄化会比自然状态更快到来，且自去年开始的入学儿童人口下降现象也为少子化敲响警钟，故制定社会福利和保障也必须顾及长远。

   与其社会福利的诸多问题相比，日本的医疗体制在发达国家中堪称典范，其覆盖面和费效比曾在2000年被世界卫生组织评为世界第一。而最近的调查表明我国台湾地区的医疗体制大有后来居上之势。总结两地的体制发现其有诸多共同特点。一是将医疗费用压至最低水平，并限制医务人员的过高收入；二是提高医疗设施的利用率和医务人员的工作效率，这点上美国是反面典型，其每个医生的接诊率大大低于台湾和日本；三是改善公共卫生环境和培养公民健康的生活习惯，不需赘言。

主要参考资料

1. 椋野美智子，田中耕太郎，はじめての社会保障，第７版，有斐閣マルマ，2009.

2. 植村尚史，これでわかる医療保険制度Q&A，ミネルボァ書房，2006．

3．中尾幸村，中尾孝子，図解わかる年金，新星出版社，2008．

4．船橋恒裕，日本の医療制度の現状と問題，ワールド・ワイド・ビジネス・レビュー, vol.4, no.3，2002．

5. 熊本医師会，日本の医療の現状と国際比較, 2002.