降低ＬＤＬ－Ｇ——调脂防治冠心病的第一目标

《大众医学》杂志2004年第1期

　　大家知道，人体内的胆固醇尽管非常有用、不可缺乏，但超出正常范围却可以引起大、中动脉发生动脉粥样硬化，进而导致心脑肾功能和肢体运动功能障碍。目前，我国心脑血管疾病的患病率和死亡率明显上升。因此，深入分析动脉粥样硬化的成因及其危害，做好一级、二级预防，就显得尤为重要。
　　
　　血脂谱中哪一项最关键？
　　
　　人们到医院测血脂，在血脂谱中有多个项目：总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL-C）、高密度脂蛋白（HDL-C）。正常人和未经调脂的高脂血症患者的血脂谱中，LDL-C占TC的60%～70%。

　　LDL-C颗粒小，占的比例大，对动脉的破坏性最强。如果LDL-C在血液中含量超过正常范围，就会钻到动脉内皮下，使动脉内皮的功能遭到破坏。由于LDL-C对动脉的破坏性最强，在胆固醇中占的比例最高，所以它是血脂谱中最为关键的一项。
　　
　　 降低LDL-C能防治冠心病吗?
　　
　　一些学者经过研究，已了解TC与冠心病的关系。而LDL-C在TC中占60%～70%，所以从对TC研究的结果也可推知LDL-C与冠心病的关系。

　　 1．从世界范围看，过去芬兰人TC最高，冠心病发病率居全球之冠，日本人则TC最低，其冠心病的发病 率也最低。

　　 2．我国上世纪90年代对上海9000多人的调查表明，随着TC水平的升高，冠心病的危险性也明显增加。

　　 3．1997年以前，各国医学家以降低TC作为对冠心病的一级预防（对象是TC超过正常范围，但尚未引起冠心病者）方法之一。美国的一项调查结果是，TC下降1%，冠心病随之减少了2%。1997年以后，他汀类调脂药物问世。芬兰、苏格兰和美国对3万人、随访5～9年的样本调查表明，他汀类调脂药可使TC下降20%～35%，LDL-C下降25%～30%，也使非致死性冠心病下降33%，脑卒中下降29%，心血管病的病死率下降28%，总病死率下降22%。需要说明的是，传统的调脂药虽然也能降低胆固醇，调整血脂，使冠心病的发病率和死亡率明显下降，但却同时增加了患癌症、脑出血和自杀、车祸等的风险及其死亡率，因 此一度增加了医生和患者用药的顾虑。自从应用他汀类调脂药以来，冠心病的发病率和病死率都明显下降，而且并未因此增加患癌症、脑出血和自杀、车祸等的风险率和死亡率。
　　
　　 哪些情况要用调脂药？
　　
　　一、冠心病的一级预防 1．TC超过6.24毫摩/升(240毫克/分升), LDL-C超过4.16毫摩/升(160毫克/分升),
　　 虽然还未导致冠心病，但不论性别、年龄、种族、居住地区等因素，都需要参与冠心病一级预防。

　　 2．LDL-C超过正常水平，同时存在高血压、低HDL-C，有早发性冠心病家族史、年龄超过60岁男性和65岁女性，也是冠心病的一级预防对象。

　　 3．由高胆固醇血症引起其他部位动脉血管硬化者，如腹主动脉瘤、颈动脉粥样硬化、周围血管硬化等；而继发性高胆固醇血症患者，如糖尿病、甲状腺功能减退、肾病综合征等引起高胆固醇血症者，也都是冠心病一级预防的对象。这些患者在较大幅度降低LDL-C水平的同时，还必须认真治疗原发病。冠心病一级预防的内容包括改变生活方式，如学习心血管疾病防治知识、合理饮食、适当运动、戒烟酒以及调脂药物的应用等。上述三类人在合理饮食、适当运动、戒烟酒三个月之后，TC和LDL-C仍未降至正常水平者，应由专科医生考虑开始使用调脂药物。此外，若是家族性高胆固醇血症患者，血清TC常超过9.1毫摩/升(350 毫克/分升),需要用调脂药物大幅度降低LDL-C，也是冠心病的一级预防对象。这类患者较少见。
　　
　　二、冠心病的二级预防

　　需要用调脂药的主要有：①不稳定心绞痛和心肌梗死患者。②需要作冠状动脉介入治疗者，较大幅度降低LDL-C 可以作为另一种治疗的选择。③患冠心病需要作旁路移植手术的患者。 总的说来，上述患者中只要LDL-C超过我国《血脂防治建议》的水平，原则上都应当以降LDL-C作为首要目标。尤其是冠心病二级预防的对象，是从他汀类调脂药物得益最为显著人群。
　　
　　如何选用他汀类调脂药？
　　
　　调脂药现有他汀类、胆酸隔制剂、贝特类和烟酸类四类，它们都有降低LDL-C的功用，只是强度有大有小，以他汀类最强。同样剂量的5种常用他汀类药物中，又以阿伐他汀降LDL-C的幅度最大。一般情况下，应单独用一种调脂药物来大幅度降低LDL-C，尽可能不联用调脂药物。少数患者单用一种他汀类药物已达最大剂量仍难以降低LDL-C时，方可考虑他汀类和贝特类联用，或者他汀类与胆酸隔制剂联用，且均应从小剂量开始，并密切监测不良反应。调脂药是处方药，必须在专科医生指导下用药，还要定期监测不良反应，以调整药物及其剂量。每位患者都有个体化的具体方案，应由经治医生根据患者是否同时存在其他疾病或特殊情况，对药物的敏感度和药物副作用的影响等，“度身定制”出用药方案。当然，有疑问时可以与医生讨论，这样才能配合得更好。