| 姜尼: 冠心病的直接病因 （五 ,完）: 冠状动脉粥样硬化斑块的防治 |
| 送交者: 姜尼 2013年10月19日12:28:58 于 [健康生活] 发送悄悄话 |
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我们可以将冠状动脉粥样硬化斑块的防治分成如下几个阶段，与疾病的斗争是一个漫长而艰苦的过程，每一个阶段都争取达到一定的目的。 一， 一线预防 动脉粥样硬化并不像我们想象的那样开始于成年的高血脂阶段，而是始自很早的青少年时期。所以对于粥样硬化的预防必须有一个越早越好的概 念，尽可能早些开始防治，将疾病的进攻阻于“国门之外”。这个阶段疾病尚未形成气候，是最容易见效的时期，这个阶段主要靠病人的努力，应从如下几 个方面进行。 1. 及时发现是否是潜在的冠心病病人 要仔细询问是否有冠心病，高脂血症的的家族病史；是否存在冠心病的危险因素，如高血压，吸烟，糖尿病等；并做血糖，血脂等化验检查以及心脏CT 和MRI等无创检查，对自己的心脏功能状态有一个明确的认识。 2. 运动 适当量的体育运动能减低体重，降低血脂和血压，对冠心病的预防有着肯定的作用。 3. 饮食 尽量避免高脂饮食，减少外源性脂质的摄入。很多研究表明，素食者冠心病发病率明显低于高脂饮食者。 4. 雌激素 有研究表明，女性绝经后雌激素水平降低与冠心病的发病率存在一定的关系，而外源性雌激素的使用能够降低冠心病的发生率；但是应用雌激素可能产生的副作用必须引 起足够的重视。 5. 抗氧化剂的应用 近些年抗氧化剂市场和解毒理论相对活跃，对冠心病的防治似有一定的作用。 二，二线防治 如果病人 经过了非常好的一线预防，控制了所有的危险因子而且严格控制了外源性脂质的摄入，但是疾病仍突破了防线，冠状动脉内发现了的粥样斑块。这往往是病人机体内部 出现了问题。最常见的就是肝脏生产内源性胆固醇的酶活性过于旺盛，生产出大量的内源性胆固醇，使血脂处于很高的水平，进一步形成粥样斑块。 这时候必须服用降血脂药物，对粥样斑块的防治进入“内线战斗”阶段。 1. 他汀类（STATIN)降脂药物 他汀类降脂药物是肝脏中HMG-COA还原酶抑制剂，后者在肝脏胆固醇的生产中发挥了重要的作用。他汀类药物的降脂作用目前已得到广泛的肯定‘。 2. 抗血小板制剂的应用 阿司匹林类抗血小板抑制剂可以有效地预防斑块表面血栓的形成，目前已广泛应用于临床实践。 3. 抗炎治疗 从前面的讨论，我们知道炎症反应是动脉粥样斑块形成的重要机制之一，及时的抗炎治疗对于冠状动脉粥样硬化的防治有一定的积极作用。 三，介入心脏病和心外科搭桥治疗 病魔很厉害，经常会突破第一，二道防线，在血管中形成很大的粥样斑块，使冠状动脉管腔严重狭窄，造成心肌缺血症状。多数情况下，病人根本就没有进 行过有效的一线和二线防御，到医院就诊时就已到了严重的粥样斑块狭窄阶段。这时候就需要应用介入心脏病学技术，用外力强制性的消除粥样斑 块；有些介入技术不适合的病例，还需行心外科搭桥术。这个阶段是与疾病斗争的短兵相接，拼刺刀阶段，需要医患的共同努力。 1. 经皮冠状动脉内血管成型术（Percutaneous Transmural Coronary Angioplasty)： 在X-光的引导下，将一根球囊导管送至冠状动脉粥样斑块处，然后向球囊内施压至8-9个大气压，利用球囊把粥样斑块挤碎，而将狭窄的血管扩展的方法，目前是治疗冠状动脉粥样斑块的最主要治疗手段 （图1）。
图1a: 黄色为冠脉内粥样斑块，球囊导管沿着导丝被置于病变处。b: 球囊导管被撑开。c： 球囊导管被移去后，血管腔直径明显增大，粥样斑块被压缩。d:横切面 2. 冠状动脉内旋磨和旋切实术（coronary trartsluminal rotational and etraction atherectomy therapy） 有些粥样斑块富含钙离子， 非常坚硬，球囊导管反复扩张仍不能将斑块挤碎。这时候可以用带有超高速旋转的转头（Rotablator）的导管，将冠脉内粥样 硬化斑块、钙化组织碾 磨成极细的微粒，从而将阻塞的粥样斑块消除 ，扩张血管 （图2c）。 有些斑块富含胶原纤维和钙离子，非常难以消除， 这时可以将特制的导管和旋切装置引入该血管内，切除斑块并吸出体外，从而使动脉管腔扩大，称粥样斑块切除术 （图2b）。
图2a: 狭窄的动脉，黄色为粥样斑块。b:镟切装置切除斑块。c: 镟磨装置打磨粥样斑块。 3. 支架 很多经过PTCA球囊术治疗的粥样斑块，由于术后血管形态改变，随之会有一个血管壁的重塑过程；加上手术创面的组织修复，大量的内膜组织迅速增生，一般在术后5个月左右，血管又会出现严重的再狭窄。PTCA术后的再狭窄在很长的一个时期里严重限制了PTCA术在治疗冠心病中的应用。后来人们发现，在 PTCA术后立即在病变处置入支架，能大幅度的减低再狭窄的发生率。支架是一种置于球囊导管顶端的金属网状结构，撑开后会永久存在于病变处 （图3）。由于金属支架的支撑作用，大大抵消了PTCA术后血管壁的重塑改变，减低了再狭窄的发生。目前金属支架已经广泛应用于冠心病的介入治疗中。
图3a：支架导管被置于病变处。 b: 支架被球囊撑开。 c: 球囊被移走后，金属支架置留于病变处，维持血管形态。d：横切面
4. 心外科搭桥术 有些冠心病病人冠状动脉已呈严重的弥漫性粥样硬化改变，失去了介入治疗的可能性。这时候就只能借助心脏外科，移植一条新的血管，取代严重病变的冠状动脉。动脉桥多采用病人自体的内乳动脉或大隐静脉。
对于冠心病粥样斑块的防治，是人类与疾病之间一场异常严酷的战争。美国心脏病协会的统计报告显示冠心病导致的死亡病例，占所有死亡病人的相对死亡率似有下降的趋势；但这很可能是与疾病之间的一场拉锯战，还有待今后更多的流行病学资料予以确认。 尽管全世界不计其数的医护人员，研究人员，心脏病工业付出了巨大的劳动，整个社会付出了巨额资金来防治冠心病，冠心病目前仍然是当今社会的头号杀手，每年仍有成千上万的人死于冠心病。在这场与疾病的战争中，直到现在人类并没有赢。 图片自网上 |
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