Original 湯禹成 譚暢 南方周末 Today
▲ 1月24日，在武漢大學中南醫院重症隔離病房，醫護人員在隔離服上寫下名字，方便辨認。 （新華社記者 熊琦/圖）
湖北省醫學影像專業委員會副主委譚偉認為，CT結果非常符合新冠肺炎但核酸檢測為陰性的病例大約占30%—40%。
在杭州一所醫院，有個病人測了6次核酸試劑都為陰性，直到第7次才測出陽性。
多位一線醫生表達了類似觀點，對核酸檢測最重要的影響因素首先是樣品採集。
台州一家定點醫院收治的一對核酸檢測均為陰性的夫妻，該醫院不敢放他們走。妻子天天鬧，喊着“國家都確診我們沒病了，你們還把我關在這兒”，還在隔離病房裡大罵護士。
文 | 南方周末記者 湯禹成 譚暢
南方周末特約撰稿 閆力元 蔣芷毓
責任編輯 | 何海寧
2020年1月，吳姐和兒子李哲（化名）先後發熱生病。在核酸檢測之前，他們在武漢市第九醫院照了CT：兒子的結果是雙肺感染，吳姐則是雙肺感染性病變，有磨玻璃狀陰影。吳姐還照了兩次，她說，她曾將CT結果給一些醫生看，醫生們都認為高度疑似新冠病毒感染，病狀也高度吻合。住在留觀室那幾天，母子二人住在不同病房。李哲每次去看母親，都能見到母親在和不同人通話，念叨着希望能進行核酸測試。1月28日、29日，他們終於盼到了核酸檢測的機會，連着做了兩次。第一天，醫生拿着咽拭子在吳姐口腔取樣，第二天，則在鼻腔取樣。只是，結果出乎意料。李哲的核酸檢測結果為“陽性”，病症更嚴重、起病更早的吳姐，卻是“陰性”。這並非個案。在早期，對疑似病人而言，能拿到試劑盒便是“中了彩票”。而現下起了變化。即使症狀吻合、CT提示肺部病毒感染的病人，也無法獲得“陽性”確診。有病人可能是真陰性，但也有些人可能會在數次檢測後，由陰性轉陽性。他們無法在最初被定義為新冠病毒感染者，也就意味着，他們可能被醫院拒之門外，病情可能突然加重，身邊人也存在被感染風險。進入新年的2月，網絡上核酸檢測為陰性的求助帖漸多。湖北省醫學影像專業委員會副主委譚偉告訴南方周末記者，根據其臨床經驗，他認為CT結果非常符合新冠肺炎但核酸檢測為陰性的病例大約占30%—40%。李哲開始住院治療，吳姐則沒那麼順利，她還沒來得及做第三次核酸檢測，也不知曉之後是否會轉為陽性，病情在加重，日夜擔憂着住院問題。“我真的希望自己的檢測結果呈陽性。”吳姐說，自己運氣不好，如果是陽性，可能就有希望住院了。按她的描述，她的病情在不斷惡化。最早照CT時，吳姐還能行動如常。而現在，她極度依賴氧氣。她在留觀室的病床離廁所只有不到三米遠，但每次上廁所，必須坐很久，等呼吸很穩定，才敢慢慢走過去。鼻子、口腔全都要大口呼氣，哪怕是上廁所這麼短的時間，她也幾乎不能堅持。另一個家庭，吳希一家七口人，有三個已被確診。外公在確診當晚就離世了。床位稀缺，外公的床位留給了後來確診的外婆。吳希家做了核酸檢測的人里，表姐竇娟是唯一的陰性病人，但她的雙肺影像已顯示病毒性炎症。她成了吳希最擔心的家人之一。吳希說：“兩次陰性都不能排除，李文亮都是在第三次才測出陽性的。”她口中的李文亮，是最早將此次疫情傳出的“造謠”醫生之一。李文亮共查了3次核酸，第一次結果未知，第二次為陰性，第三次才為陽性。這是他當天在微博上宣布的消息，離他起病已過去了23天。不惟武漢，在浙江台州，一家定點醫院的醫務科主任告訴南方周末記者，他在2月3日的視頻會議上，聽省級專家說起，在杭州一所醫院，有個病人測了6次核酸試劑都為陰性，直到第7次才測出陽性。他所在的醫院也有類似病例。一對從武漢回來的夫妻發燒，肺部影像報告也顯示病毒感染，但三次核酸檢測都是陰性。也不惟病人，多位在疫區的醫生向南方周末記者證實，現在存在病人核酸檢測陰性轉陽性的情況。一位在武漢一線支援的醫生稱，在他所在的醫院，很多病人的臨床症狀和CT影像，都符合新型冠狀病毒感染，但這些人的核酸檢測結果，陽性少，陰性多。在南方周末記者獲得的一張統計表中，很多陰性病人沒有進行第二次檢測。這位醫生解釋，武漢疾控中心每天只給他所在醫院50個檢測指標，數量有限，醫院也無能為力。也有再次檢測的病人，這其中，有人仍保持陰性，但也有一人轉變為陽性。很多陰性病人在申請第二次檢測機會。林軍和他的母親便是如此。林軍女兒說，核酸檢測要向社區申請，排隊等審批，“但是那樣太難等了”。他們換着醫院排隊，爭取再做一次核酸檢測，林軍聽說也有病人檢查三次都是陰性，第四次才顯示陽性。2月3日，武漢大學中南醫院影像科副主任張笑春的朋友圈截圖在網絡上流傳。她認為：在武漢疫區，應該以CT影像作為目前2019-nCoV肺炎篩查的主要依據；同時給予無症狀或核酸檢測陰性但CT影像陽性的人予以隔離，以防造成家庭聚集感染。她接受媒體採訪稱，她發出朋友圈的原因之一是，一些CT診斷陽性的病人由於核酸檢測結果為假陰性，漏診後回到家裡，最終造成家庭聚集發病。據南方周末記者了解，新型冠狀病毒的檢測包括“樣品的採集”“病毒核酸的提取”“病毒核酸的檢測”，每一個步驟都會對結果產生影響。在採訪中，多位一線醫生表達了類似觀點，最重要的影響因素首先是樣品採集。目前，咽拭子在口腔和鼻腔取樣是最普遍的樣本採集方式。在武漢一線支援的檢驗科醫生王銳智說，檢驗業內常說“garbage in, garbage out（垃圾標本出垃圾結果）”。他稱，因為新冠病毒主要是在下呼吸道，而咽拭子取樣是屬於上呼吸道，具體操作是用拭子擦拭兩齶弓、咽及齶扁桃體上的分泌物來獲取標本。新冠病毒臨床管理指南指出，應同時檢測上呼吸道和下呼吸道的標本以提高檢出率，但在王銳智的觀察中，下呼吸道的標本相對難獲得，所以很多醫院都沒有做到同時檢測。另一位一線醫生說，咽拭子取樣最便於推廣，可操作性強，痰液不是隨時都有，而肺泡灌洗液的提取涉及氣管鏡，操作不便，而且醫護人員更容易感染。取樣的技術也會影響檢測準確性。一位醫生說，經驗不足的護士可能獲取不到合格的標本，從而導致假陰性。但一個更現實的原因存在於經驗之外。譚偉告訴南方周末記者，核酸檢測最早由湖北省疾控中心來做，很多醫護人員由於口對口面對病人，結果被傳染，現在檢測擴大到更多醫院後，一方面有很多不專業的人來檢測，取樣的部位不夠深，到不了咽部，更重要的原因是，有人會害怕自己靠得太近被傳染，更容易導致取樣不到位。實驗操作也是可能的影響因素。熟悉體外診斷試劑的王銳智說，新型冠狀病毒檢測的操作步驟比較多，因此實驗員操作出錯的機會也會比較多。加之目前每天檢測的標本非常多，檢驗人員處於高負荷的工作狀態，操作出錯幾率會增加。王銳智說，疫情一開始時，試劑盒產能不足，藥監部門加快了試劑盒的審批流程，很多廠家都加快研發，趕着上市，導致很多試劑盒的性能沒有做好充足的測試和評估。一般而言，這樣的試劑從研發到拿證，再進入臨床應用，要2-3年時間。而且試劑盒的生產工藝，也會影響每一個批次產品的質量，這也涉及了不同批次檢測效能的穩定性。試劑盒的開發確實有些倉促。一家指定生產這次檢測試劑的公司工作人員告訴南方周末記者，公司從研發產品到獲證，只用了不到20天的時間。剛開始那會兒，公司常常加班至凌晨，產線上的工人倒是一直沒停，他們有四五十名可供調配的工人。“當時所有公司都在爭分奪秒，大家都會說自己是第一個生產的。”這位工作人員說。1月26日，國內4家企業的試劑盒，以破紀錄的速度通過國家藥監局應急審批通道批准，加速生產抵達各地疾控中心和醫院。據南方周末記者了解，此前，藥監部門給每家企業都配備了2位審評員，提供24小時的答疑解惑有關審批的方方面面。如今春節假期結束，該公司的工作人員大多在年初三回崗，開足馬力一天產能可達20萬人份。不過，日產量根據每天醫院和疾控中心的訂單需求而定。當南方周末記者詢問試劑盒靈敏度時，對方回應：“我們只能表達自己的試劑盒是靈敏度和特異性很高的，具體數據幾乎所有試劑生產公司都難以明確。”這位工作人員說，公司上下最近都很忙，臨床數據還來不及收集。不同公司生產的試劑盒也會有所不同。“每個公司研發的檢測病毒核酸位點不同，加上試劑的原料來源不同，生產的工藝不同，每個試劑盒的性能肯定是不一樣的。”王銳智告訴南方周末記者。國家傳染病諮詢專家委員會成員蔣榮猛提示，採樣和試劑問題以外存在另一種可能。他認為，病毒的檢測和病人發病的時間也有關係。通常而言，發病早期一兩天的陽性程度沒有五六天那麼高。“就是試劑沒毛病、採樣沒毛病的情況下，發病時間也有影響，早期病毒量低，陽性就可能偏低。”蔣榮猛說，這種邏輯同樣存在於胸部CT診斷，也有些病人核酸檢測為陽性，但是肺部影像學沒有表現，這樣的病人同樣需要隔離觀察。2月2日上午，武漢市第九醫院通知吳姐和其他一些確診陰性的病人轉院。吳姐稱自己由於極度依賴醫院的氧氣供應，無法到大廳等待，因而沒能轉院。而後她自己聯繫了幾家醫院，都因種種原因未能成行。最初和吳姐同在留觀室的，有七八十個病人，據病友們的交流，陽性的只是少數，一共只有八九個。吳姐在四樓的留觀室住了幾天，病人大部分是老年人，大都在發燒，有很多已經出現了呼吸困難，正在吸氧。還有一些接近呼吸衰竭的病人還在掙扎着大喊大叫。幾乎每天都有去世的人。2月2日夜晚，醫院給吳姐下了最後通牒，讓她必須離開。吳姐不走，現在連針都不給打了。也是在2月2日，武漢市新冠肺炎防控指揮部要求，全市各城區進行“四類人員”的集中收治和隔離工作。這四類人員是：確診患者、疑似患者、無法排除感染可能的發熱患者、確診患者的密切接觸者。武漢已有多家酒店被改造為新冠肺炎隔離點，隔離期間，各區免費提供食宿、醫學觀察和治療。不過，據南方周末記者多方了解，集中隔離的推行主體主要為基層社區，目前很多隔離酒店尚未落實，也有很多酒店不具備醫療條件。很多核酸檢測為陰性但病情仍在發展的病人，或是沒有被安排到隔離點，或是自己不願去隔離點。林軍和母親一直居家隔離，還沒有症狀的妻子和女兒則住在客廳。林軍女兒告訴南方周末記者，她家所在的洪山區，集中隔離還沒有大動靜，也沒有人通知他們去酒店住。吳希也在拜託社區為大姨協調床位。吳希說，她已經把家裡的情況和很多人講過，在網絡上到處求助，也有不少人聯繫她，但她還是沒放棄任何一個機會，“所以我面對你，又再講了一遍。”2月4日晚，吳希對南方周末記者說。另外一位病人李先生，肺部感染已較為嚴重，但兩次核酸檢測均為陰性。其所在社區想將他安排進酒店，但是他們拒絕了，因為李先生現在仍需治療，每天都要在定點醫院排上七八小時的隊伍打針，而社區那邊只把他們集中在一起，治療問題無法解決。在一線救治的譚偉敘述了一個悲傷的現實。一些病人第一次、第二次核酸檢測為陰性，但CT顯示有病毒感染，過段時間又用CT檢查，才發現病情加重。再查核酸，等到確診為陽性時，病人已是病情加重，無法挽救。譚偉指出背後的原因——目前相關藥物緊缺，病情不重的病人，沒有上這類藥；沒確診的病人到了隔離點，有些隔離點沒有相關藥物。2月4日，南方周末記者致電多位武漢社區網格員詢問，那些肺部影像顯示病毒感染但核酸檢測為陰性的患者應該怎麼辦？有社區網格員說，他們也不知道這種情況要如何處理；也有人回復，武漢沒有定點醫院收這種情況的病人。相比較當年的SARS治療，根據《傳染性非典型肺炎（SARS）診療方案（2004版）》，對於有SARS流行病學依據、相應臨床表現和肺部X線影像改變，並能排除其他疾病診斷者，就可以作出SARS臨床診斷。在臨床診斷的基礎上，檢測出病原，則可作出確定診斷。而在這份診療方案中，臨床診斷和確定診斷被列為一個級別，另外兩級分別是醫學隔離觀察者和疑似病例。這樣的分級，比如今的新型冠狀病毒感染肺炎更加寬鬆，在臨床上獲得診斷的患者能得到和確診患者相同級別的隔離治療。譚偉也提及自己的臨床治療稱，他們主要用CT進行初步診斷。“因為核酸檢查時間太長了，檢查結果得等一天，所以我們基本上都是用CT去判斷。比方說，我們第一次做了CT，對疑似病例症狀比較輕的，我們建議他到隔離點去，重一點的我們就會去治療。一般5天時間，我們會複查CT看看影像學改變。”病人確診已成為武漢疫區的沉重壓力，各方都在尋求辦法。張笑春後來也對醫療自媒體丁香園強調：“武漢作為疫區無法在現階段完全依賴核酸檢測去篩查病人，達到切斷傳染源的防控效果……我提的這個建議只適合咱們災區，不適合普通、散發病例篩查。普通的散病篩查要做到鑑別診斷，而CT不能做到鑑別診斷。”千里之外的上海，感染人數遠不及武漢，一切尚顯可控。核酸檢測仍由疾控機構完成，醫院每天可以預約。一位上海三甲醫院的呼吸科醫生告訴南方周末記者，如今核酸檢測控制嚴格，CT影像學有提示，才允許查。如果影像符合病毒性肺炎的特徵，有流行病學史，而且查出白細胞、淋巴細胞偏低，“這種病人即便核酸檢測第一次是陰性，也不能放掉，要住在隔離病房去觀察，甚至用藥，過幾天再查一次核酸，有極個別的需要查更多次。”浙江的溫州、台州兩座城市，逐漸成為疫情嚴重的地區。前述台州一家定點醫院收治的一對核酸檢測均為陰性的夫妻，該醫院不敢放他們走。“陰性也不敢放他們走。”前述醫務科主任說。那位妻子天天鬧，喊着“國家都確診我們沒病了，你們還把我關在這兒”，還在隔離病房裡大罵護士。護士覺得委屈，請這位主任去勸說，他和病人聊了半小時，才安撫好她的情緒。這位主任告訴南方周末記者，雖然兩次陰性檢測結果達到排除條件，但其實臨床上不敢排除。“我們一般引導他達到影像學上基本上沒什麼症狀，或者淋巴細胞等指標恢復到正常後，再檢測核酸，沒問題就可以回家。”多位醫生提到，這個病情是不斷發展的。上述主任分析了這位女病人的病情，她雖然核酸檢測為陰性，但是有一部分病灶消退後，又有一部分新發病灶，不是所有病灶都一次性發出來。他也感受到檢測核酸的速度在加快。更早些時，核酸檢測要由所在地級市的疾控中心執行。隨着檢測病人增多，變為所在縣級市的疾控中心來負責這項任務。而且，如今縣級疾控中心一旦檢測出陽性，就算確診。面對陽性，醫生則更為果斷。一位患者的肺部CT沒有任何異常，只因從武漢回來，有輕微咳嗽，查了核酸卻是陽性。前述主任判斷他為冠狀病毒上呼吸道感染，儘管肺部CT無異常，也務必需要隔離。事實上，疫情防控的專家們在如何確診上也存有爭議。經南方周末記者採訪了解，大部分專家還是認為有病理學的結果最好，但也有臨床專家認為，這在武漢的實際操作中，困難比較大。新冠病毒感染的複雜性，要求醫生們綜合更多的檢驗作出更仔細的判斷。蔣榮猛向南方周末記者指出影像診斷可以作為輔助途徑：“做CT沒表現的不一定能排除，有表現的又不一定是這個病，從臨床診斷的角度來講，影像學永遠是一個輔助診斷的途徑，還是要以病原學診斷為主。”2月5日，國家衛健委發布《新型冠狀病毒感染的肺炎的診療方案（試行第五版）》，“疑似病例”標準有所放寬，無論有無流行病學史，只要符合“發熱和/或呼吸道症狀”和“發病早期白細胞總數正常或降低，或淋巴細胞計數減少”這2條臨床表現，便可考慮為疑似病例。更重要的是，它在“疑似病例”和“確診病例”外新增“臨床診斷病例”（限於湖北省內），即“疑似病例具備肺炎影像特徵者”，這也意味着在湖北省內，CT影像結果可以作為“臨床診斷病例”的判定依據。《南方周末》現向所有身處新冠肺炎一線的讀者公開徵集新聞線索。我們歡迎武漢及周邊城市醫患聯繫記者，提供防疫前線的一手資訊，講述您的新春疫情見聞。若您不在武漢，但您身處之所也有與疫情相關的重要新聞線索，亦歡迎您與我們分享。疫情仍在蔓延，南方周末將執筆記錄每位國人在疫情面前的希望與困境，與廣大讀者共同面對疫情。祝願所有讀者朋友們，新春平安。線索可直接給本篇文章留言，格式為：【線索】+內容+您的電話（絕對會對您的個人信息保密）
Reads 100k+
Top Comments
Comment
David
試劑盒裡病毒採樣用的管子極有可能不符合產品規範，rna極容易降解，相關存儲rna病毒的管子應符合無RNA酶相關要求，這個就需要從生產管子所需的塑料粒子、生產工藝、生產流程等每個環節嚴格控制。
鼠年奧利給
也許前期只是普通肺炎，並不是新冠肺炎，後面才交叉感染上的呢？
楓🐷
這病毒也太狡猾了吧！過分了啊！
何倩
我媽媽就是ct檢測很嚴重了，但是兩次核酸試劑檢測都為陰性，不知道怎麼辦，會不會被醫院趕出來…不過主治醫師沒有放鬆，依然重點看護
略
這段時間惡補了好多醫學知識。多麼希望可以不用懂那麼多（專業的東西完全交給專業人士），極具信心輕輕鬆鬆開開心心地生活。
小ting
一家人生病真的太難了
龔毅
不能唯檢測論，又不是每次都剛好可以採集到病毒，CT高度可疑，又有流行病學使和臨床表現再加實驗室檢查都趨向新冠，寧願隔離。畢竟發生群聚傳染給國家和家庭都是更大的損失。
大不列顛煤
所以是不是應該結合當年的SARS治療，相應臨床表現和肺部影像，並能排除其他疾病診斷者，就可以作出新冠的臨床診斷？
Liam
這註定不是一場簡單的戰疫，這必定會使我國在處理衛生公共事件上得到質的飛躍。加油
CL
試劑也是快速上馬的 臨床數據以及穩定性都沒有經過時間檢驗 加上工作量大人工任何一換操作不恰當都會導致假陰性 此外，如果RNA病毒變異 那麼目前的診斷試劑盒很可能就不適應變化了
節奏
把握好疑似是第一關
fishfan
作為一個病毒檢測人員，採樣方法也是決定檢測結果的一個重要因素！檢測試劑盒好不好用，那是要實踐說了算的！匆忙上陣的試劑盒結果怎麼評估和運用還是要有個指導。
小黑沒回來
需要更多的時間和耐心
