中國人究竟需要什麼樣的醫療制度？

衛生體系的市場化和醫療化是否就是唯一選擇？曾經的合作醫療制度是“大鍋飯，養懶漢”嗎？也許答案並不難找，回望來時的路，我們往往能夠從細微處收穫意想不到的發現，比如：赤腳醫生，一個即將消逝在時代長河中的重要群體。假如你了解這些醫務工作者是如何順應中國農村的社會需求被培養出來的，如何在農村各項物質、資源匱乏的情況下戰勝重重困難的，你就能夠看到中國社會主義制度下農村醫療衛生體系是怎麼從群眾中來、又到群眾中去的。他們為農村帶來的不僅是改天換地的醫療奇蹟，更與農民群眾共享了難以衡量的精神財富：赤腳醫生與農民間建立起來的和諧友愛的醫患關係，通過教育和醫療實踐帶來的思想變革惠及彼此，讓溫暖包裹着的精神覺悟流淌在農村土地上，默默生根發芽。

回顧20世紀歷史，包括中國在內的社會主義國家建成了全民醫療保健制度，也曾顯著提高人口健康水平。接下來，我們將繼續分享英國旅華醫生洪若詩與美國華裔社會學家牛康民關於新中國農村醫療衛生服務體系和赤腳醫生的論述，通過“赤腳醫生”們的誕生、成長，一起來看中國社會主義醫療的經驗和成績。

一、敢教日月換新天
只有對照過去，才能更好地理解當下。

解放前，傳統中醫大夫在農村是受尊敬的權威人物，同地主和官僚關係密切。多數名中醫住在縣城，由於在農村的稀缺價值，他們收費極高，廣大貧苦農民根本難以負擔。他們的草藥方劑往往非常昂貴，因為他們要令人們相信，高價藥的藥效遠好於便宜的。雖然很多傳統中醫大夫在診斷和治療上醫術高超，他們中的一些人也毫無保留地為患者治病，然而，鑑於沉重的經濟和社會負擔，農民只得從其他地方尋求緩解病痛的辦法（比如村裡的巫婆神漢），也就不足為奇了。

1935年，中國的人均預期壽命約為28歲。解放前中國基本沒有可靠的衛生統計數據，但據保守估計，和平時期的死亡率在每千人30-40人之間，嬰兒死亡率在每千人160-170人之間。

婦女和兒童的境況糟糕得簡直無法形容。男人們起碼還吃些糧食，才有力氣下地幹活。而婦女們，尤其是那些在家裡照看孩子的婦女，只能吃些稀粥、草和樹葉。她們極度營養不良，到了中年便牙齒掉光，老態龍鍾。由於缺乏鈣和維生素D，許多少女的盆骨變軟變窄，因此正常分娩要麼不可能，要麼非常危險，以至於女性死亡中有6%-8%是由於分娩造成的。

這就是1949年人民政府接手時中國農村的公共衛生狀況。

解放後的第一步工作，即團結現有的醫務工作者。此時，接受過現代醫學教育的醫生數量每十萬人中還不到一個，而且幾乎都集中在大城市。與此同時，還有幾十萬名受群眾信任的傳統中醫大夫。因此，1950年8月，衛生部召開了新中國第一次全國衛生會議，毛澤東在會上號召團結新老、中西醫藥衛生工作人員。

剛解放不到兩年，中國志願軍又去支援朝鮮人民抵禦美國的侵略。由於美軍在朝鮮使用了細菌戰，有必要動員人民群眾保衛自己的健康。為此，全國開展了愛國衛生運動。數千萬男女老少在提供專業知識和必要材料的衛生工作者指導下，向“四害”——蒼蠅、老鼠、臭蟲和蚊子——發起了一場殲滅戰。

這場戰役的空前成功得到了許多西方觀察家的認可。在中國的很多地方，蒼蠅幾乎已銷聲匿跡；在蒼蠅橫行的東方，這是一項令人震驚的壯舉，只有通過非同尋常的團結和積極響應的人民群眾才可能完成。不過，控制蒼蠅和其他害蟲需要長期而非暫時性的運動，因此，朝鮮戰爭之後，愛國衛生運動成為中國人民與疾病作鬥爭的永久組成部分。

1949年到1964年間畢業的現代醫生人數是此前20年的15倍還多。1963年有25,000名醫生畢業。我相信中國現在是世界上培養醫務工作者最多的國家。到1964年，城市醫院的病床數量增加了十倍。不過這些也說明了有限的醫療資源都集中在城鎮而不是農村。

二、把醫療衛生工作的重點放到農村去
1958年全國範圍農村人民公社的成立，徹底改變了這一狀況。中國歷史上頭一遭，大規模的集體化創造了能夠支持農村社會保障與福利服務體系的政治、社會和經濟條件。儘管面臨經驗不足、資源匱乏、醫務人員短缺等問題，大多數人民公社還是建起了衛生所，在疾病預防的道路上邁出了第一步。

1965年初，根據毛主席的一再指示，開始實行一項“醫療衛生事業以農村為重心”的革命性新政策。在文革的頭兩年裡，僅黑龍江省就有8,400多名醫務工作者響應號召，離開城鎮，到農村定居。

這是一場翻天覆地的變革，對亞非拉地區遭受貧窮、疾病困擾的人們，乃至對世界各地人民都具有重大意義。最重要的舉措之一就是在缺醫少藥的農村推動赤腳醫生運動。這一運動在毛主席1965年6月26日的指示（簡稱“六二六”指示）之後得到更大規模推動，因為指示強調，必須在農村地區提供更全面的醫療衛生服務。

赤腳醫生一般從農民中甄選，為公社社員提供簡單的醫療衛生服務。“赤腳”一詞，象徵着醫護人員與過去赤腳走路的農民之間的親密聯繫。除了農村，工廠和城市的居民區也有赤腳醫生，他們在工廠被稱為“工人醫生”，在居民區被稱作“紅衛兵醫生”。

有近一百萬名赤腳醫生以不同的方式為人民服務。有的負責急救工作，有的會做一些小手術。不過在實際工作中，他們的職責很大程度上取決於工作環境。例如，北京西長安街社區的一名赤腳醫生，每天要完成社區的一些常規性醫療服務，北京第二醫院的一位醫生有時也會到場指導。這個社區的赤腳醫生每周還會接受一天的培訓，以提升技能。二院的這位醫生說，她的培訓方法就是先讓赤腳醫生獨立診斷病人，然後醫生再去診斷，以確認是否準確。這種在職學習幾乎是學徒制的形式。

針對赤腳醫生的訓練各有不同。有些人會接受3至6個月的正式培訓，然後回到所在的社區（公社、工廠或社區衛生所，有些會在醫院工作一段時間）服務。平時，赤腳醫生仍然是農民或者工人。每隔一段時間，就回到醫院或醫學院接受進一步的培訓。赤腳醫生為病人看病時，如果對某些治療程序不太確定，可以把患者送到自己的醫生老師那裡，一邊觀察老師如何診治，一邊繼續學習。

人們認為，學校里的正規教育應該縮短，以便畢業生能儘快回到社區和人民中間工作。他們想在“紮實的訓練”和“不耽誤為人民服務”中尋求一種平衡。在赤腳醫生和醫務人員的培訓中，始終強調“互幫互助”。如果一個人做不好，那麼每個人都應該去幫助他/她，包括教師在內，這是集體的責任，要朝向社會向上向前的目標共同努力。師生在學校中常被提醒，廣闊天地里的人民不應被忘記，應該獲得醫療服務。因此，不能輕視實際問題，他們得知道人民需要什麼，而實現這一目標的方法就是讓師生與人民同勞動。

中西醫結合

就醫學訓練和實踐而言，赤腳醫生和其他醫護人員中西醫都要學習。解放後，毛主席推動將尊重中醫藥遺產的思想和科學審視中草藥的價值結合起來，敦促衛生從業人員更加重視中醫藥。同時，政府對中醫藥的務實態度也得到落實，例如，草藥的生產成本低廉，符合“自給自足”的思想，而且可以因地制宜，在當地種植供醫生使用。1954年起，中國原本以西醫為主的醫學院也把中醫藥納入課程。

“六二六”指示對推動中醫藥進入衛生保健的各個領域產生了重大影響，中醫藥更多地進入醫學課程、醫院診所、赤腳醫生的醫藥包里。鄉鎮和城市醫院中、西藥並用，針灸等傳統中醫療法被廣泛應用。人們也開始系統地探究這些療法對於某些疾病的有效性。同時，醫務工作者在其他醫療技術方面也取得重要進展，這些都被西方廣泛認可，如用於骨折的柔性夾板、針灸麻醉止痛、治療燒傷、斷肢縫合、無痛拔牙等等。

中國的實踐已經在醫療服務方面取得顯著成績。但是，這些變革並不是孤立地進行，而是通過整體的方式完成的。以赤腳醫生為例，如果不是推動中西醫結合（作為整體改變的一部分），他們的價值可能會大打折扣。

為了實現理論與實踐相結合，中國的大學常有工人做些教學工作。北京大學有校辦工廠，學生可以在那裡勞動，同時向工人學習。就醫生而言，西方的那套文憑認證標準不復存在。在我看來，標準化的許可證是創新的主要障礙，因為它不允許職能的靈活性，也不允許建立因地制宜的培訓方案。比如，我們注意到每個地區的《赤腳醫生手冊》內容都不大一樣，因為每個地方的常見病不同。

對執照和高等教育程度不做嚴格要求，使得一些赤腳醫生能夠攻讀醫學課程並成為醫生，比如在遼寧中醫學院，近一半的學生是赤腳醫生學員。這也是中國能夠在各類衛生機構大量吸收赤腳醫生的原因之一。

赤腳醫生之所以能提供有效的初步醫療保健，其中一個重要的原因是他們身後有更強大的醫療設施以及由醫護人員組成的流動醫療隊的支持。1974年，瀋陽郊區的“八一”公社有26位赤腳醫生，包括8位女醫生和18位男醫生，負責15個生產隊近21000名社員的醫療健康。公社醫院有30個床位，38位醫療人員，包括12名醫生，10名護士，4位赤腳醫生和其他工作人員。公社的醫護人員常會得到更大的醫院比如遼寧中醫學院附屬醫院的支援。這家附屬醫院有400個床位，超過1500位醫護人員，其中一部分人也在中醫學院任教。擁有3千4百萬人口的遼寧省總共有38000位赤腳醫生，服務於1330個公社和城鎮，背後還有6100位中醫醫生，15000位醫學院本科畢業的醫生，14000位沒有本科學歷的醫生，及26000名護士。醫院總病床數是94000（解放前是8900）。

赤腳醫生依託各省行政區劃的最小、可管理的規模組織起來，以便能夠根據各地具體情況合理做出決策。理想狀態下，公社中三分之一的赤腳醫生在診所接診，三分之一在田間地頭或走家串戶問診，其餘的在地里與社員一起勞動。雖然這種情況不總是能實現，但是，中國政府希望他們的“專家”沒有忽視人民。

醫療保險問題體現出地方自主性。許多公社和社區有合作醫療保險計劃。個人向當地醫療保險支付的額度取決於公社的財政能力。八一公社的醫療保險費為每人每年1-1.5元，大大低於其他公社2-2.5元的平均費用。這些經費用於支付赤腳醫生的工資（每月25元到40或50元不等），工資多少也取決於公社的收入。此外，一些公社還利用保險費為醫院購買新設備。遼寧省自1969年實施合作醫療計劃以來，1330個公社的16000個生產隊中95%的群眾都加入了合作醫療計劃。這些生產隊中60%都有了設備良好的衛生所。

如果你問我：“你在中國都看到了什麼？” 我很想跟你分享我從中國學到的經驗，比如公民參與和公共責任。在美國，公民參與公共事務面臨很大阻力，部分由於這些年來形成的統治性精英結構。在醫療保健的各個部門，精英主義都在排斥大眾參與。

中國似乎在群眾參與和中央決策之間取得了微妙的平衡。大多數到中國參訪的人，包括我自己，都對人們努力工作所表現出的巨大自豪感印象深刻。比如，八一公社1958年成立時，土地並不適合耕種。但是90000名社員和人民解放軍一道奮戰了十八天，修建了可以灌溉48000畝農田的水庫大壩、改善土地，實現了糧食豐收！除了給國家繳稅、留出存款、刨除生產成本，社員分享了總收入的60%，也就是300多萬元。此外，公社還建立了拖拉機站、農業機械廠、中小學、供銷社、無線電廣播站、文化中心、托兒所、醫院、醫療站等各類公共機構。

可見，中國人民能夠用西方世界所缺乏的統一目標去完成任務。他們從自我批評開始，思考如何最好地為人民和國家服務。通過這一機制，他們能夠吐故納新，不斷適應變化。

我們是否有類似的條件引進赤腳醫生？我敢說，以現在的條件很難。我們又回到了“有資格的少數人”只會教有限的少數人的情況。

農村疾病預防工作的一個重要方面是預防水傳播疾病。村裡的飲用水來自水井、河流或泉水，這些水源很容易被致病細菌污染。第一步是爭取人民的積極參與，沒有這就什麼也做不了。我們給老鄉們做了有畫片和幻燈片說明的講座，並在被污染的水源附近放了個顯微鏡，農民可以親眼看到細菌在水中游動。中國古語說：百聞不如一見。一旦他們確信自己吞下了數百萬微生物，就會自覺自愿地跟醫療隊合作。

山裡的鄉親們非常慷慨熱情，雖然身無長物，一定盡其所能款待客人。我的口袋裡常裝滿了葵花籽和干棗，這些通常是為年節準備的美味佳餚。跟他們城裡的同胞不同，他們似乎從來沒注意到我是外國人。有一次，我和村里一位老人坐在炕上聊了幾個小時，他問我老家在哪，因為我說話和相貌都有些不一樣。他問我是從南方來的，還是華僑？我告訴他我是英國人，他非常驚訝：“英國人！英國是另一個國家，所以你是外國人！我還從來沒見過外國人呢，他們沒來過我們這。” 於是他把旱煙管遞給我請我抽煙，再勸一輪讓我吃好喝好。當有人來訪時，他會自豪地宣布：“你猜不到這位同志打哪來的，他是個外國人——像白求恩一樣。”

這種對支持中國革命的外國人的極度熱情，是我在全中國都經歷過的，與無知或居心叵測者對中國“排外”的指責形成鮮明對比。人們常拿我跟白求恩做比，我感到慚愧。白求恩大夫在抗日戰爭最艱苦的時候從加拿大來到中國，在前線工作並犧牲生命，對千百萬中國人來說，他是無產階級國際主義和共產主義政治、道德和職業素養結合的化身。

也許有人會說，在醫生人數少得可憐的情況下，讓他們花幾個小時從一個村子跋涉到另一個村子只給幾個病人看病，並不是有效利用醫生的方式。這是一種片面的觀點，因為這種看法沒有考慮到這些走訪對占中國人口百分之八十的農民的士氣會是多大的鼓舞。它也不會考慮這樣一個事實：如果不這樣，醫生無法了解他們的大多數同胞是如何生活和工作的。它也不會意識到：除非一個農民真的失去勞動能力，否則他寧願忍受疼痛繼續勞動，也不願請一天假去看病。這一說法也沒有考慮到流動醫療隊開創了未來農村醫療服務的先河。

我們走到附近的一戶農家，迎接我們的是一個男孩，他鼻尖上有一道長長的疤痕。小王解釋說：“他第一次用鐮刀，差點把鼻子割下來。上面只有一條窄窄的皮連着，不知道鼻子還能不能要了。但是他沒有鼻子看起來會很奇怪，所以我試着把鼻子縫了回去。算我們運氣好，一切順利。”

孩子的媽媽插話了：“那可不是運氣，是技術好。他像繡花一樣把我兒子的鼻子縫回去了。我們的醫生太好了，真感謝你。”小王不好意思地嘟囔：“別感激我啊，我還感激你們呢，是你們給我這個機會幹兩份工作，我都要盡力干好。”我跟小王回到家，發現他已經結婚了，有兩個小孩。他家的牆上釘着一張白求恩大夫的照片，下面是毛主席語錄，號召中國人民學習白求恩無產階級國際主義的共產主義精神，學習他的無私、熱心和工作責任感。

我知道西方一些教育家對這種實踐不以為然，指責有“降低標準”的危險。他們應該認識到，解放前，洛克菲勒資助的北京協和醫學院的一小部分醫學生，比英美醫學生水平更高、學業時間更長，但這對中國農民並沒有什麼用，因為他們中的絕大多數人享受不到任何形式的醫療服務。毛主席引用中國古話說，我們需要的不是錦上添花，而是雪中送炭。

流動醫療隊也在農村培養了一些助產士。通常是二十多歲的農村女孩，有些年齡更大點，自己已做了母親。她們接受了幾星期的助產實踐和理論指導培訓，並陪醫生進行產前檢查和分娩，同時學習。她們的職責是通過定期產前檢查來預測分娩困難程度，並幫助以前正常分娩過的婦女接生。遇到困難她們可以向流動醫療隊求助。雖然她們不可能經過幾周的培訓就成為專業的助產士，但可以通過更多經驗和進修課程來彌補。

不可否認，她們取代了無知、不衛生的舊式接生婆，這是一個巨大的進步。我和幾位由這些新培訓的助產士接生的母親交談過，她們都很滿意。其中一位說：“分娩以前是危險的苦活兒，現在我們心情輕鬆多了，因為知道我們和孩子能活下來。”解放以來，她村裡的人口翻了一番，因為嬰兒和孕產婦死亡率顯著下降，而且一些由貧困和飢餓造成的悲劇完全消失，比如女嬰一出生就被扔掉或溺死。

流動醫療隊有好幾項任務，其中一項是讓其成員利用在農村一年的機會，與農民密切接觸，加深對勞動人民的了解，轉變思想觀念，從而更好地適應新社會，更有效地建設社會主義。雖然這項任務不像其他幾項那麼具體，但理解它是理解新中國的關鍵之一。

馬克思主義的一個基本原則是，人們的思想及道德價值觀取決於他們所處的社會類型和他們在社會中的地位。有人假定，一個人所處時代的價值觀念是與生俱來的，是“人性”的組成部分，儘管其表現或有差別，但其本質恆定不變。然而，只要稍微回顧歷史，就知道事實並非如此。

例如在古希臘，許多奴隸主都自恃開明和人道。按他們那個時代的標準，或許是吧。但時過境遷，社會狀況、人的思想都發生了變化，今天人們對奴隸制深惡痛絕。在歐洲封建社會，統治階級認為農民不僅應該為他們種地產糧，而且還應成為被束縛在領主土地上的農奴。在許多地方，領主甚至還享受女性農奴的初夜權。而今天沒什麼人會再為此類“權利”辯護。

我在其中出生和成長的資本主義社會則培養了這樣的觀念：有人應該靠剝削他人勞動成果過活，社會中就該有貧有富，有人開廠，有人打工；黑人就該當牛做馬，以維持白人的奢侈生活，這些都是自然法則。自私自利就是社會發展的驅動力。顯然，奴隸社會、封建社會和資本主義社會的共同點是：它們的主導世界觀都是自私自利的。

當1949年革命勝利，中國開始建設社會主義時，轉變社會經濟結構是相對容易的。但是，這場由一個階級推翻另一個階級的劇變，僅僅是邁上新社會漫長征途的第一步。還有一項更為艱巨而長遠的任務，那就是改變千百萬人的立場、思想、道德和習慣，使得舊社會中“自然而然”的東西顯得不自然甚至可鄙，使得那些在舊社會裡不可能的事情在新社會變得令人嚮往並且完全可能實現。

這一變革過程，在中國被稱為思想改造。這對所有人而言都非易事，對那些在舊社會中一貫養尊處優、享有特權的人來說尤其如此。中國兩千年的封建主義在知識分子頭腦中植入了對不識字的農民根深蒂固的蔑視。毛澤東在回憶自己的學生時代時寫道：“我是個學生出身的人，在學校養成了一種學生習慣......那時，我覺得世界上最乾淨的人只有知識分子，工人農民總是是比較髒的。知識分子的衣服，別人的我可以穿，以為是乾淨的；工人農民的衣服，我就不願意穿，以為是髒的。革命了，同工人農民和革命軍的戰士在一起了，我逐漸熟悉他們……我開始覺得……最乾淨的還是工人農民，儘管他們手是黑的，腳上有牛屎……”

流動醫療隊的醫護工作者通過與勞動人民緊密結合，在生活中同甘共苦，帶動他們的思想轉變，從而邁出思想改造的第一步。中國的大多數醫生和護士很少或根本沒接觸過農民。我加入流動醫療隊時，我猜想對他們而言，離開舒適的城市去適應艱苦的農村生活這一過程將相當艱難。但是我常驚訝地發現，我的同事們都很快適應下來。在短短幾星期內，他們大多數人都開始享用他們在北京絕不會正眼瞧一下的粗糧“大餐”，積極參加繁重的體力勞動，並且與農民相處十分融洽。

我向一位頗為嬌生慣養的年輕女醫生表達了我的驚訝，她的氣質和風度曾為她贏得 “上海小姐”的可疑外號。她說：

是的，我也沒想到。我來之前還以為自己永遠吃不慣小米。小米太硬了，我的胃一直不太好。有趣的是，我的胃和小米相處愉快。頭幾個星期是最難熬的。磚炕太硬，睡不好；辦公室很糟糕，廁所太髒，而且一想到我要和農民們用同一套碗筷吃飯，我就受不了。

現在，我都習慣這些了。睡得比在北京時好得多，虱子也沒什麼好怕的，而且鄉親們是那麼善良和慷慨，我為自己的嬌氣感到羞愧。畢竟，我有什麼理由挑剔呢？這些農民一年到頭起早貪黑地忙碌，為我們所有人種糧食。他們也不載歌載舞自我誇耀，只是無私地奉獻，樂於為國家作貢獻。

現在我已經習慣了在農村生活，我變得更熱心腸了，道路似乎更寬廣了，連胃口也變得更好了。

王醫生是一位印度尼西亞華僑，他告訴我，在他駐紮的村子裡爆發了兒童頭皮膿疱病，不少孩子被傳染。他說，

我給母親們發了青黴素軟膏，讓她們每天給孩子塗三次。然而病情還是繼續蔓延，我才發現大多數母親都在地里幹活，沒法按時給孩子塗藥。她們讓孩子自己上藥，但小孩子都搞不好。於是我挨個去給孩子們上藥，很快他們都痊癒了。

在我來農村之前，我會覺得作為醫生花時間給孩子們擦藥膏簡直有損我的尊嚴。但在這裡，這只是勞動分工不同。母親們在田裡工作，為我們所有人生產糧食，而我，就該真正負起責來——像白求恩大夫那樣，全心全意地確保她們孩子的健康。

另一位醫生告訴我，有次他治療一個患腦膜炎的小男孩時，得到很沉痛的教訓。他說：

當我到患者家裡，他的父母欣喜若狂。他們把我當成救命恩人，我自己也很有把握。我跟他們保證，很快就讓孩子脫離危險，然而，儘管我通宵努力救治，男孩還是在第二天清晨去世了。

我不知道該怎麼向他的父母交待。一方面我想安慰他們，另一方面我又想自我保全。經過一番思想鬥爭，我決定對他們說，他們電話打得太晚了。這時他們走進房間，看見孩子已經走了。他們悲痛萬分，但毫不猶豫地抓住我的胳膊安慰我，告訴我我已經盡力了，不要太難過。我羞愧難當，淚流滿面。

你看，我們當醫生的總是擔心自己的名聲，雖然盡力地救治病人，但畢竟不像是對待家人。可這些農民卻把我視同家人，眼看自己的孩子去世，還安慰我，我卻想着告訴他們電話打得太晚。在農村，我們無非治療他們的身體疾病，他們卻不知不覺中治療我們的思想疾病。

我不想造成這樣的印象，即思想改造是個簡單的過程，是可以僅憑讀幾本書、獨自反省、在內心營造一些善意，或者是在農村磨鍊一兩年就能完成的。相反，這是一個終生的過程，首先需要認同勞動人民改造世界的鬥爭。

有些流動醫療隊成員在農村時看似有所進步，回到城鎮後又“舊病復發”；另一些人，則從未真正學會與農民“說同樣的語言，呼吸同樣的空氣”，他們把在鄉村工作生活當作實現他們長期利益而須忍受的一種苦差事。但是，總的來說，絕大多數人都受益匪淺。他們了解並喜歡農民；更加渴望全心全意地為他們服務並且可以做得更好；他們逐漸擺脫自私、競爭心和優越感。他們逐漸成長為有社會主義覺悟、多才多藝、足智多謀的醫務工作者，新中國需要成千上萬這樣的人。赤腳醫生是毛澤東時代的中國奇蹟！