何以至此？（3）

－美國醫學專業發展簡史

小樵

    18世紀以後，隨着醫學科學發展，正規醫學地位上升，醫學界的社會與政治地位一直上升。在民眾眼中，醫療進步都被視為人類對疾病鬥爭中取得的勝利，而醫生具有英雄的色彩。醫療業務的發展自然使醫生收入水漲船高。但在較偏激人士看來，美國醫療專業地位的攀升在很大程度上塑造了美國醫療政策的特殊現狀（他們更想說的是美國醫療政策的特殊問題）。

    18世紀中葉的殖民地美國，醫生與“博士（doctor）”並非同義詞。1776年美國建國時，全國大約有3500名醫生，其中約400位持有醫學學位。行醫人大多通過學徒形式而進入專業，這一傳統一直延續到19世紀。對學徒的選擇取決於師傅醫生，而約定速成的醫生標準是：白人，男性，品格優良，高智商，勤奮，識字。候選人的家庭也多為聲譽良好，家境優越（不必富裕）。以下是19世紀一位名醫有關醫學教育的文章中的原話：

     “但是，入選男孩除了體格良好，還必須精力旺盛，勤奮好學。缺乏這些品質，無論成功怎樣定義，他們最終將是無能的醫生。醫學生除了理解力強，還必須志向遠大。熱愛知識尚不足以成事，因為對知識的單純熱愛並不足以賦予醫生執行的能力，也不能保證恰如其分的運用知識。” 

雖然這段話未提及種族，但毋庸置疑當時可以學醫的只有白人，並且是北歐後裔。這段話概括了早期理想美國醫生的所有特徵：男性，體格強健，精力旺盛，勤奮好學。這些對行醫資質與人品的描述，對知識不能紙上談兵見識之深可比趙奢勸阻趙括。

這段話還反映了早期美國醫務界所存在的問題。自稱醫生的行列中藏有庸醫與徹頭徹尾的騙子。庸醫指的是真正的無知無能，而騙子則是故意使用偽造知識或假冒學歷。二者均涉及怎樣控制專業資歷審查，因為二者都能削弱公眾對醫學專業的信心，以及正牌醫生營生之道。另一點與此有關的是，醫學不發達使得美國早期醫學立法遲遲不能進行，給民間醫學盛行留下充分餘地，許多人尋求非正宗醫療例如術。

百年以前美國的情況似乎和一些國家的現狀頗有一比。

內戰結束後，醫學進入啟蒙期，醫學科學蓬勃發展。無菌消毒與麻醉技術使外科技術大幅提高，使接受過正式訓練的醫生的地位大幅升高，對他們服務的需求也隨之大幅增加。外科麻醉雖然是美國發明，19世紀醫學其他關鍵進展均源自歐洲。內戰後，大批美國人前往歐洲學習醫學，然後回到美國大學任教，當時的美國醫學絕對不具領先地位。 

內戰後醫學科學的突破性進展恰逢地域經濟蓬勃發展，為私人開業行醫提供了良好條件。邊遠地區的馬背醫學利潤一直不大，既因為旅途遙遠，也受限於物物交換的付費手段。醫學要想盈利，需要人口密度增加，交通便利，以貨幣付費。1865-1900年間的工業發展，人口西遷，大量移民等等都使美國轉化成為一個工業國，為醫學專業形成與發達提供了必要條件，仍然缺乏的是組織結構與對資歷審查的控制。

18世紀醫學宗派多如牛毛，各宗派均自稱正統，試圖搶奪審查權，主角包括順勢醫學，非常規醫學，與代表着西歐正統的對症醫學。到19世紀初，代表對症醫學的美國醫學協會（AMA）已經占據多數，控制着130所醫學院的80%，但沒有一派能在州政府執照發放過程中獨占優勢。

19世紀以後最後的科學發展促成了AMA陣線迅速擴張，逐漸成了無可爭議的全國醫學代言人。AMA統一醫學各界後政治勢力便隨之強大，力量足以在各州推行醫學執照的統一標準，並將其他派別的治療定為非法。AMA在1901訂立的新章中明確規定會員資格，任何會員如果要想在州或聯邦水平上代表AMA必須持有縣級協會會員。根據此條，AMA可以從其陣線中剔除無法獲得或保持基層學會會員資格的人。這一條款雖然有效的從專業隊伍里清除了庸醫與騙子，卻也使基層學會有權把性別，種族，政治觀點等與科學無關的條件強加為會員條件。這先後兩項條款使得此後幾十年裡醫學專業基本保持着白人男子的一統天下，並延伸了醫學專業的政治影響與經濟優勢。

專業優權狀態的形成是一個專業的權威延伸成社會特權，經濟優勢與政治影響。醫學同其他專業一樣，其執照合法性要求專業人士通過掌握一定知識而具有公認的資歷。偏激的政治家們認為，20世紀的醫療專業充分發揮了其權威，把整個國家的醫療系統塑造成賦予醫療專業人士不成比例的經濟回報與社會特權。 AMA雖然實現了專業一統，醫學院畢業證書仍然不足建立合法的權威性。本世紀初的160家醫學院中，至少一半是文憑工廠，完全不能提供醫學教育，而且缺乏優秀師資設備與臨床培訓。

AMA向卡內基基金會高等教育組尋求幫助，卡內基高教組轉而聘用教育專家Abraham Flexner主持研究國家醫學院現狀並提出建議。Flexner訪問了美國152美國醫學院與8家加拿大醫學院，發表了著名的1910醫學學府報告。報告將美國醫學教育現狀批得體無完膚，建議醫生培訓評審應該限於幾所最高學府。AMA沒有完全採納Flexner的建議，但幾年之內美國醫學院數目便已減半，剩下的醫學院都是附屬於著名大學並帶有教學醫院。Flexner報告發表2年後，80%的醫學院畢業生進入臨床實習，著名的醫學三角——大學，醫院，醫學院 —— 層次成型，醫生的培訓之路形成。

從此，美國醫生資格漫漫的專業培訓道路定格，本科，醫科，住院醫。正因為醫生的社會地位與經濟收入，漫長的，耗人精力體力財力的美國醫生培訓的專業門檻不但沒有成為障礙，反而成為激勵。