成也蕭何，敗也蕭何

－－－聯邦政府在健保中的角色

小樵

聯邦政府是否應該干預醫療事業？ 答案直接而具體，比如沒有聯邦政府參與不可能制定有效的公共健康政策。目前美國有關健保的政治糾紛的關鍵問題實際是聯邦政府參與醫療事務的目的與範圍應該是什麼。

聯邦第一項有關健康的立法是1798年通過議案從海員工資中徵稅，用來建立美國海事醫院。這項立法的直接意義是為國家海事人員的醫療建立了基礎設施，但也第一次確立了聯邦為了國家利益而提供醫療服務的合法性。對於當時年輕的合眾國，保護與增強海上貿易可謂生死攸關，因為海事工業完全依賴海船上普通海員的健康。這一法案實際上創造了美國歷史上第一個預先付費醫療體系。

政府出面管理醫療事業的着眼點有6方面：

－擴展醫療事業必須的基本成分，如基礎設施，醫療技術專業人員隊伍；

－擴大醫療服務面；

－控制醫療費用，加強成本效率；

－提高公共衛生，公共安全與保護消費者；

－支持醫療衛生科研；

－裁減聯邦項目。

二戰以來，美國政府的健康立法從大量投資轉為控制費用，大致以1975年為轉折，這也正反映了美國經濟從全盛轉為下坡。 

建國早期聯邦政府幾乎不參與醫療事業，原因很簡單，那時的政府對普通人的生活沒什麼影響，醫學尚不發達真發生重病流行組織起來的醫學也產生不了什麼效應。當時人們普遍認為患病抗病是個人的運氣好壞，而醫學是慈善組織的事。最著名的例子是在一項調查中，醫生子女的死亡率與看不起病的窮人的子女沒有差別，足以說明醫學不發達的程度。

1921年Sheppard－Towner提案要求聯邦每年撥款120萬協助州政府改善孕婦與嬰幼兒死亡率。這一提案是為了迎合當時正在興起的女子選舉權運動，提案人認為女性投票者將會象一個黨團一樣形成統一選票。當時的政府兒童局研發了一套健康教育措施，包括醫生主講的婦兒健康講座，公共婦兒診所，生育年齡女性教育，助產士培訓，發放宣傳資料等。1927年， ST提案被廢除因為國會的男人們發現，女權運動雖然強大，卻並不足以消除政治與經濟因素造成的女性選民中的分裂，因此，通過增加福利獲得女性的好感並無助於選戰。

從歷史角度看，ST推行時，嬰兒死亡率大幅下降，但下降早在ST提案提出之前就已經開始。而且，提案撥款數額僅夠影響很小部分育齡女性，而且只是農業區的白人女性。儘管如此，ST提案仍然具有很大歷史意義。首先，ST提案促成了 社會工作者這一專業。其次，ST將多種預防理論與方法制定為政策，乃是“預防醫學”的前驅。提案也為後來聯邦政府參與公共健康，資助窮老病殘人氏醫保邁出了第一步。最重要的是，提案乃是政府干預專業事務歷史的一個縮影，法案提出與實行時雖然都有當時的理由，但政治動力出於政客一時的利益，對社會醫療的真正影響往往始料而不及。

反對聯邦介入醫療的勢力卻並從未反對聯邦資助醫學科研。1930年，國會立法成立國家健康局（NIH），為大學附屬醫院，政府科研機構以及醫療企業之間長期合作奠定了基礎。隨着NIH，接着又建立了國家癌症所，國家心臟所與國家精神病所，這些機構與撥款將美國推向了醫學科研的頂峰。從批評角度上看，聯邦政府對醫學研究的投資將醫療工業，投資方與醫學專家們置於公眾利益之上，助長了帶剝削性質的“醫療工業群”的形成。但無論怎麼看，國會通過建立NIH使得為醫療科研的投資成為聯邦政府的重要職能之一。

1930年代，羅斯福總統提出社會安全法案，試圖插手醫療事業。保守勢力威脅如果包括全民健保，則會努力將社安法案整個封殺。羅斯福政府因而不得不放棄全民健保，以換取社會安全法的通過，接着來臨的大蕭條與二戰使社會無力考慮醫保。儘管如此， 羅斯福政府仍然開創了歷史。1965年建立的醫療照顧（MediCare）與醫療協助（MediAid）項目，乃至後來通過的一些聯邦資助窮老殘障人士的醫療服務的小法案其實都是羅斯福努力的延續。

二戰後美國經濟從大蕭條走出，並逐漸步入全盛時期。經濟繁榮固然推動醫療投資，但造成無限制花費的往往是自我感覺良好的心理狀態。羅斯福與杜魯門兩屆政府都試圖修正社會安全法案以建立國家健康保險，但兩屆政府均未能獲得突破，只能有限的增加健保範圍。擴大健保的最終目的不僅是填補基於就業的保險所無法覆蓋的缺口，而是要將健康保險轉化為聯邦福利。1955年通過的印第安人健康服務法，1956年的軍人家屬法，1965年的MEDICARE與MADIAID都屬於同類的努力。

但是二戰以後，政府對醫療基礎設施進行了大規模投資 - 包括人力資源與醫院設備。1946年的HILL-BURTON提案以及其修正案每年將幾百萬美元投入全國不同社區建造公立與私立的醫院。1963年醫療教育協助法與1964年的護士培訓法促進了一代醫護人員培養。

Hill－Burton 法案基本內容是由聯邦撥款給州政府建設現代化醫院，目的是消除各州之間醫院資源的差距，擴大全國醫院容量。撥款分配公式考慮了各州現有醫院，人均收入，並要求各州提交詳細醫院建設方案。每州之內，撥款條件是地方上必須能籌集建設用款的三分之二。法案實施的25年間有37億美元的聯邦撥款被用於醫院建設，就是說投入醫院建設的全部投資超過100億。

參議員Hill來自阿拉班馬，Burton來自俄亥俄，他們這項提案的原始理念是繼續戰前的經濟與社會安全計劃，為全體美國人提供健保。Hill－Burton法案成功施行的原因是，為了逆轉戰後蕭條，聯邦政府需要大量投資公共項目以消除戰爭所導致的大規模停滯，保障退伍軍人就業機會。1932年一戰退伍軍人曾經占領華盛頓以發泄不滿並引發大規模流血事件。很多人認為該事件是羅斯福政治生涯成功的轉折點並促成了後來幾乎所有重要的政治變遷，人們千方百計防止其重演。應民主黨要求，法案規定（1）醫院收住病人不得考慮種族，血統或膚色，（2）醫院必須撥出規定比例的資源為無力付費的病人服務。

Hill－Burton提案客觀上支持了醫學至上的觀念，因為大規模的醫院建設幫助醫生將業務從診所延伸到住院病人，自然會使醫生業務上升。並且在醫院建成以後，因為沒有聯邦參與，使醫生成為事實上的聯邦投資的最終支配者，導致醫院設施選擇更有利與醫生，而非民眾。Hill－Burton提案最大的弊端是其負面歷史影響，相當於推遲了醫療企業化，使競爭力低缺乏經濟效益的醫院仍然可以運行 。

1954年，HB提案得到擴展，開始建設護理院與門診設施，促發了醫衛系統中長期護理業務發展。此時仍屬於戰後時期，抗菌素治療，社會安全年金使得退休老人可以在寄宿機構獨立生活，成年子女流動性增加等因素一起使社會對護理院的需求大幅增加。當時，護理院非常缺乏。因此，國會通過新版BH法案批准向護理院項目大筆投資。因為投資項目附有對醫院的要求，實際上創造出將老年人寄宿護理的模式，推動了護理院工業的發展。

從歷史角度上看，Hill－Burton的起意雖然很好，不受聯邦控制的大規模補貼與醫療企業擴展也造成了許多無意的後果。就醫院系統來說，Hill－Burton法案使地區醫院資源差異大幅擴大，也種下了以後MediCare時期醫院之間資本競爭的種子。 無庸置疑，Hill－Burton在全國範圍為急需發展的醫院建設與更新換代提供了關鍵動力，擴展了幾代美國人的就醫機會，但也造成了後來的美國消費可以無限擴張的幼稚心理與全國醫療消費的膨脹。