成也萧何，败也萧何

－－－联邦政府在健保中的角色

小樵

联邦政府是否应该干预医疗事业？ 答案直接而具体，比如没有联邦政府参与不可能制定有效的公共健康政策。目前美国有关健保的政治纠纷的关键问题实际是联邦政府参与医疗事务的目的与范围应该是什么。

联邦第一项有关健康的立法是1798年通过议案从海员工资中征税，用来建立美国海事医院。这项立法的直接意义是为国家海事人员的医疗建立了基础设施，但也第一次确立了联邦为了国家利益而提供医疗服务的合法性。对于当时年轻的合众国，保护与增强海上贸易可谓生死攸关，因为海事工业完全依赖海船上普通海员的健康。这一法案实际上创造了美国历史上第一个预先付费医疗体系。

政府出面管理医疗事业的着眼点有6方面：

－扩展医疗事业必须的基本成分，如基础设施，医疗技术专业人员队伍；

－扩大医疗服务面；

－控制医疗费用，加强成本效率；

－提高公共卫生，公共安全与保护消费者；

－支持医疗卫生科研；

－裁减联邦项目。

二战以来，美国政府的健康立法从大量投资转为控制费用，大致以1975年为转折，这也正反映了美国经济从全盛转为下坡。 

建国早期联邦政府几乎不参与医疗事业，原因很简单，那时的政府对普通人的生活没什么影响，医学尚不发达真发生重病流行组织起来的医学也产生不了什么效应。当时人们普遍认为患病抗病是个人的运气好坏，而医学是慈善组织的事。最著名的例子是在一项调查中，医生子女的死亡率与看不起病的穷人的子女没有差别，足以说明医学不发达的程度。

1921年Sheppard－Towner提案要求联邦每年拨款120万协助州政府改善孕妇与婴幼儿死亡率。这一提案是为了迎合当时正在兴起的女子选举权运动，提案人认为女性投票者将会象一个党团一样形成统一选票。当时的政府儿童局研发了一套健康教育措施，包括医生主讲的妇儿健康讲座，公共妇儿诊所，生育年龄女性教育，助产士培训，发放宣传资料等。1927年， ST提案被废除因为国会的男人们发现，女权运动虽然强大，却并不足以消除政治与经济因素造成的女性选民中的分裂，因此，通过增加福利获得女性的好感并无助于选战。

从历史角度看，ST推行时，婴儿死亡率大幅下降，但下降早在ST提案提出之前就已经开始。而且，提案拨款数额仅够影响很小部分育龄女性，而且只是农业区的白人女性。尽管如此，ST提案仍然具有很大历史意义。首先，ST提案促成了 社会工作者这一专业。其次，ST将多种预防理论与方法制定为政策，乃是“预防医学”的前驱。提案也为后来联邦政府参与公共健康，资助穷老病残人氏医保迈出了第一步。最重要的是，提案乃是政府干预专业事务历史的一个缩影，法案提出与实行时虽然都有当时的理由，但政治动力出于政客一时的利益，对社会医疗的真正影响往往始料而不及。

反对联邦介入医疗的势力却并从未反对联邦资助医学科研。1930年，国会立法成立国家健康局（NIH），为大学附属医院，政府科研机构以及医疗企业之间长期合作奠定了基础。随着NIH，接着又建立了国家癌症所，国家心脏所与国家精神病所，这些机构与拨款将美国推向了医学科研的顶峰。从批评角度上看，联邦政府对医学研究的投资将医疗工业，投资方与医学专家们置于公众利益之上，助长了带剥削性质的“医疗工业群”的形成。但无论怎么看，国会通过建立NIH使得为医疗科研的投资成为联邦政府的重要职能之一。

1930年代，罗斯福总统提出社会安全法案，试图插手医疗事业。保守势力威胁如果包括全民健保，则会努力将社安法案整个封杀。罗斯福政府因而不得不放弃全民健保，以换取社会安全法的通过，接着来临的大萧条与二战使社会无力考虑医保。尽管如此， 罗斯福政府仍然开创了历史。1965年建立的医疗照顾（MediCare）与医疗协助（MediAid）项目，乃至后来通过的一些联邦资助穷老残障人士的医疗服务的小法案其实都是罗斯福努力的延续。

二战后美国经济从大萧条走出，并逐渐步入全盛时期。经济繁荣固然推动医疗投资，但造成无限制花费的往往是自我感觉良好的心理状态。罗斯福与杜鲁门两届政府都试图修正社会安全法案以建立国家健康保险，但两届政府均未能获得突破，只能有限的增加健保范围。扩大健保的最终目的不仅是填补基于就业的保险所无法覆盖的缺口，而是要将健康保险转化为联邦福利。1955年通过的印第安人健康服务法，1956年的军人家属法，1965年的MEDICARE与MADIAID都属于同类的努力。

但是二战以后，政府对医疗基础设施进行了大规模投资 - 包括人力资源与医院设备。1946年的HILL-BURTON提案以及其修正案每年将几百万美元投入全国不同社区建造公立与私立的医院。1963年医疗教育协助法与1964年的护士培训法促进了一代医护人员培养。

Hill－Burton 法案基本内容是由联邦拨款给州政府建设现代化医院，目的是消除各州之间医院资源的差距，扩大全国医院容量。拨款分配公式考虑了各州现有医院，人均收入，并要求各州提交详细医院建设方案。每州之内，拨款条件是地方上必须能筹集建设用款的三分之二。法案实施的25年间有37亿美元的联邦拨款被用于医院建设，就是说投入医院建设的全部投资超过100亿。

参议员Hill来自阿拉班马，Burton来自俄亥俄，他们这项提案的原始理念是继续战前的经济与社会安全计划，为全体美国人提供健保。Hill－Burton法案成功施行的原因是，为了逆转战后萧条，联邦政府需要大量投资公共项目以消除战争所导致的大规模停滞，保障退伍军人就业机会。1932年一战退伍军人曾经占领华盛顿以发泄不满并引发大规模流血事件。很多人认为该事件是罗斯福政治生涯成功的转折点并促成了后来几乎所有重要的政治变迁，人们千方百计防止其重演。应民主党要求，法案规定（1）医院收住病人不得考虑种族，血统或肤色，（2）医院必须拨出规定比例的资源为无力付费的病人服务。

Hill－Burton提案客观上支持了医学至上的观念，因为大规模的医院建设帮助医生将业务从诊所延伸到住院病人，自然会使医生业务上升。并且在医院建成以后，因为没有联邦参与，使医生成为事实上的联邦投资的最终支配者，导致医院设施选择更有利与医生，而非民众。Hill－Burton提案最大的弊端是其负面历史影响，相当于推迟了医疗企业化，使竞争力低缺乏经济效益的医院仍然可以运行 。

1954年，HB提案得到扩展，开始建设护理院与门诊设施，促发了医卫系统中长期护理业务发展。此时仍属于战后时期，抗菌素治疗，社会安全年金使得退休老人可以在寄宿机构独立生活，成年子女流动性增加等因素一起使社会对护理院的需求大幅增加。当时，护理院非常缺乏。因此，国会通过新版BH法案批准向护理院项目大笔投资。因为投资项目附有对医院的要求，实际上创造出将老年人寄宿护理的模式，推动了护理院工业的发展。

从历史角度上看，Hill－Burton的起意虽然很好，不受联邦控制的大规模补贴与医疗企业扩展也造成了许多无意的后果。就医院系统来说，Hill－Burton法案使地区医院资源差异大幅扩大，也种下了以后MediCare时期医院之间资本竞争的种子。 无庸置疑，Hill－Burton在全国范围为急需发展的医院建设与更新换代提供了关键动力，扩展了几代美国人的就医机会，但也造成了后来的美国消费可以无限扩张的幼稚心理与全国医疗消费的膨胀。