近来一直在网上读到有关这一问题的讨论，觉得有必要就我自己的看法与大家探讨番。

我在中国曾经是一名医生，来到美国以后，折腾了几年做完了住院医，现在在一家医院做专科大夫。同时担当一些教学与科研任务。多年来一直与国内保持联系。几个月前到北京还专门看了看，与北京的同道作过细谈，也与一些年轻大夫及药物公司接触过。还到几家大医院转了转，也应朋友的要求，诊治了几位病人。自觉对中国现今的医疗卫生有一定程度的了解。愿意将个人的一点看法提出来与大家探讨，也想请Cancer Doctor，Dr. Doctor或其他有过相似经历的同仁发表各人的高见。

需要首先指出的是，国内有许许多多相当杰出的医生。同中国一样，美国的医生水平也参差不齐。我们每个人在就医时都有不同的经历，也因而产生不同的看法。本文只试从整体上作一些说明，绝非单纯就国内与美国的医生水平做一番比较。

1.医疗水平

总体来说，美国的医疗水平要比中国高一些。这一点是毫无疑问的。我們国内自己也认识到这一点。否则我国不会至今仍然有国内先进水平与国际先进水平之分。

这绝不仅仅是医疗器械水平的差别，实际上国内的很多医院在购买仪器方面从不缩手缩脚。就神经科来论，北京天坛医院与宣武医院的设备比美国90%以上的医院都好。整个北京地区拥有的MRI也不比象费城，华盛顿这样的大城市少。在某些方面比如伽玛刀，国内的普及程度甚至要远远超过美国。

可惜的是，有了好的医疗设备，与最大限度地，有效地，恰当地使用它们并不等同。曾经有几个病人把国内做的MRI带给我看，总的印象是图象的清晰度不比美国差，但是每个病人所拍MRI片子的数量要少。比如说在美国每拍一次头部MRI，通过改变不同的MRI参数，每个病人会得到5-8张片子。我的印象是同样情况在中国只会有2-4张。这样就有可能漏掉小的。尤其是早期的病变。在某些情况下还有可能导致误诊或漏诊。因为放射科大夫需要根据病变在不同MRI参数上的表现来判断病变的性质。熟悉国内情况的同道也可能了解，伽玛刀在国内实际上已经被滥用了。

中国亟待解决的问题，是检查结果与病人的脱节。美国的神经科大夫大多数都能够独立地解读原始的CT与MRI片子（限于头部与脊柱）。其中有很大一部分读得要比放射科班出身的还要好。从做住院大夫的第一天起，他们就开始接受这方面的培训。他们参加的逐级考试里面也都含有这方面的内容。实际上多数的神经科大夫都已养成习惯，在检查每一位新病人时，都要求病人携带已照过的片子而不单纯依赖于报告。在判断病变性质上，神经科大夫要远比放射科大夫更为准确。这是由于他们能够有机地把病人病史，体检与检查结果综合起来。而放射科大夫只拿到有限的病史，他们只能面对静止的片子。同样的情况适用于心脏科。美国的心脏超生大多数是由心脏专科大夫来读，而其中的绝大部分又是由曾经检查过该病人的心脏专科大夫经手，而不是象中国那样有专门的超声诊断医师。在绝大多数情况下这些超声医师根本不了解病人。再比如肌电图在美国多是由神经科或康复科的大夫亲手完成的。其中很大一部分（尤其是在大学医学院里面工作的）都受过非常严谨的技术训练，有着丰富的临床与神经解剖知识。而在中国这是由专门的技师来完成的。这些技师大多是未经过临床训练的人员，而其中的大多数人只是中专或护校毕业。在美国偶尔也会看到类似的技术人员操做，其结果只能是用“牛头不对马嘴”来形容。

美国与欧洲是世界医疗发展的领头羊。在临床医学方面这主要是表现为通过大规模的临床实验来解决非常重要的问题。这些临床实验大多是长期的（一般长达几年，有时十几年），多中心的（有时是多国的），大规模的（有上千上万病人参与的），随机的，有安慰剂作对照的，双盲法实验。这样的试验需要大量金钱，时间与耐心，但是其试验结果具有相当说服力。据我所知，中国还没有很多地参与这样的试验设计，其主要原因在于缺乏经费与这方面的经验与人才，包括专门参与临床试验的护士。中国通过WHO参与了一些有意义的研究，但这主要是常见病与传染病的流行病学调查。这些调查对于第三世界国家的卫生保健可能有一些指导意义，但这决不代表最新的医疗水平。

中国有一句俗语，叫做“打官司找年轻律师，看病找老大夫”，但这决不适用于美国。这里一个年轻大夫要比老大夫更有可能代表最新的水平。在美国行医感受最深的就是治疗手段与诊断设备的日新月异。对于很多疾病来说，其诊断与治疗手段每隔几年有很大改变是再普通不过的事。美国医疗执照机关也充分认识到这一点，它们对其管辖区域内的医生们都有较为严格的听课要求。各级的医疗协会也会要求其成员定期参加资格考试，防止其知识落伍。中国在这一方面显然需要更好地规范。从另一方面讲，这种医疗知识的迅速更新换代使得一个人再想成为一个“全能大夫”已不可能。记得上大学时，我校有一位皮肤科教授，既能看内科，也能切阑尾，还能拔牙。相比之下，我在住院医生之后专攻周围神经病，几个月前参加了美国的脑中风会议，结果发现自己已明显需要补课！这才毕业几年的事啊！

许多人认为，美国医生见的病人少，诊断疾病与动手能力不如中国同行，这显然是不完全准确的。国内常见病如上感占据了大部分门诊量。大夫天天忙于治疗这些常见病，长此以往未见得长出多少真本事。要知道学习的最大机会是面对一个疑难病例把诊断搞清楚。在这一点上美国更依赖于病理学的帮助。比如美国消化道、泌尿道疾病的诊断很大程度上依赖于胃镜，结肠镜与膀胱尿道镜。在进行这些操作时顺便做小样本的活检。美国通过其他手段做活检的机会也比中国高。美国病人死亡以后的尸检率也远比中国高。另外，美国住院床位的周转率特别快。一个普通心肌梗塞的病人只需住院3-4天。普通手术象阑尾炎，疝气与胆囊切除术根本不需要住院。我们医院神经科每个病人的平均住院天数是2.8天，其中大多数病人是中风瘫痪的病人。在国内绝对是压床的病人，住上十天半月甚至更长是经常的事。快速的周转使我们见到的住院病人比中国同行反而要多一些。当然这也有些例外。比如一些中小手术，中国外科医生处理的确实比较多，他们的手术可能会做得更漂亮。

国内同行得知我们每看一个新病人需要一个小时后直摇头。他们一小时看四到六个病人是普通不过的事。我太太出国前是小儿科医生，一个小时可以看十到十二个病人。其病史常常是：“发热，咳无痰。查肺清”然后就是处方。由于门诊挂号提成是医生收入的一个主要来源，过量的病人数使医生根本没有时间做详细的病史询问与体格检查。一位前友谊医院的同行对我说：“病史还没完处方化验单就开出来了”碰到普通病人也就过去了，如果病人病情复杂，不误诊才怪！

有些人抱怨美国的医疗制度，还可能是由于在这里基本上无‘后门’可走。这对国内医学院毕业的或在大城市里住久了的人尤其如此。在国内看病时能够‘找个熟人’，‘插个号’，‘找主任一级的’确实给人一种放心与优越的感觉。这不适用于美国。我太太怀孕后期起了一些皮疹，我只能给她找个普通皮肤科医生看一看。岳母不太满意，告诉我在国内她会轻而易举找到一位皮肤科主任的。

2.医患关系

如同本坛的Dr. Doctor 与Cancer Doctor一样，美国大夫绝大多数都彬彬有礼，即使是碰到纠缠的病人，大夫也会镇静自若和声细语。美国大夫与护士与病人首次见面时都需要自我介绍。我至今未见过一个医生与病人面对面吵架的例子。同样我也从未见过与听说过病人或家属围攻一个医生。美国医生都知道病人是真正的主人。病人可以在任何时候选择离开自己去找别的大夫。果自己行为不当，病人可以向有关部门提出诉讼。同样，美国病人也了解，任何一个大夫也可以拒绝给自己看病，如果医生不满意到头来只能是病人自己找麻烦。

美国医生的诊疗方案一般都需要经过病人与家属同意。病人及其家属有权让医生对疾病作出浅显易懂的解释，有权拒绝执行医生提出的医疗方案，还有权利率先知道拒绝执行此种治疗方案的后果。当然大多数病人都会同意医生提供的治疗方案。在此种前提下，医生与患者之间的关系是平等的。在美国对病人知情权的认识是相当深刻的。比如一个护士量过血压后，都会把结果立即告诉给病人。在每一项化验结果出来以后，医生或护士都有责任通知病人并给病人作出解释。

在美国医生受病人贿赂是不可想象的。我从医七年来，唯一接受过的是一位老年病人自制的蛋糕。而且是唯一的一次。老年人给我，她见我收下了，激动地热泪盈眶。从来没有一个病人向我提供过现金或其他物品。感谢卡片倒是收到不少。在其他很多场合比如购物中心或饭馆，也曾碰到许多认识的病人在执行公务，也从来没有任何一个病人表示过提供任何优惠待遇。我个人认为，这不仅仅是文化习俗方面的差异。如果一个医生把治好病人做为他的一种工作上的责任，永远保持一种谦虚谨慎的态度，而不是老拿着一种‘救命天使’的姿态，那么他就会对所有的病人都一视同仁。美国的许多医生，当他们的朋友或家属患病时，会请其他大夫去诊治而不是他们自己，其原因就是避免个人感情用事导致误诊。其根据也是充分相信其他大夫会一视同仁地对待病人。

在美国，因为交不起押金而拒绝治疗也是不可想象的事情。任何一个病人住院时，医院都会问病人有何种医疗保险，但也只是问问而已。在绝大多数情况下，医生都会对病人施以同样的治疗。迄今我在医院内经手了数千病人，未记得过有一例病人因为没有医疗保险，而被给予廉价的治疗或不予治疗。即使是在门诊，病人也不需要在治疗前交任何押金。当然有些大夫的门诊只接受某些有特殊类型保险的病人，这些病人只能选择某些医生。

美国的医疗制度还有一个很大的特点，就是医生负责制。美国人看病先要通过家庭大夫。其他医生都同家庭大夫保持联系。再比如一个病人去找一个心脏科医生看病，这位大夫检查病人以后，可能会开处方要求病人去做各种检查或试用某种药物。病人复诊时还是同一个大夫。这就保持了诊疗上的连续性或‘一条龙服务’。但我不敢说这是一个优点。要知道医生有好有差。一个好的家庭医生可以给你很大的帮助，可以给你提供最恰当的治疗而不用过分担心法律责任。他可以让你避免象皮球一样被推来推去；他也可以在你最需要的时候迅速地联系好专科医生，而不会让你等上几个星期或几个月。相反，一个差的家庭医生会给你带来许多麻烦。

很多中国人的最大抱怨是：美国的大夫动不动就给病人做各项检查，而忽略给病人做体检。我在这里不完全同意这一观点。确确实实有相当一部分大夫如此行医。但是我想提醒的是，千万不要小看一些非常普通的廉价检查，比如血常规，尿常规，胸片。在老年人这还包括结肠镜，超声与乳房摄片等。在医学的最初发展阶段，一个好的大夫需要有非常好的临床检查技能。但在科技发达的今天，仔细的肺部体检比不上一张廉价的胸片，仔细的心脏听诊也远不如一次心脏超声。许许多多的疾病在早期时并不产生任何症状，但是有可能通过这些极为普通的检查里面发现端倪。比如在美国其癌症治愈率要比中国高出好多，其中很大一部分原因是能够早期发现。而早期发现的主要手段是这些定期的检查。做为一个神经科大夫，我曾查出过三例早期肺癌患者，这三例患者都无任何症状，都是通过普通胸片发现的，都很快接受了手术而痊愈的。

3.药物与疗法

中国与美国医疗水平的差异还在于用药的不同。不同之一在于中国缺乏许多先进药物。比如中国现在基本上没有治疗多发性硬化的药物，对此病的治疗目前仍限于激素。而在美国干扰素一类已经将此病的治疗大大向前推进一步。再比如中国没有多少治疗偏头痛的药物，而偏头痛将随着经济的发展很快成为中国最常见的健康问题之一。不同之二在于中国有一大批中西医结合药物。这些药物的效果与安全程度都没有经过仔细的检验。比如众所周知的向中成药物里加抗菌素。几个月前在北京，有一患颈椎病老年病人给我看一种她觉得‘非常有效’的止痛物。“吃了这药后能睡四小时觉，其他药不管用，还疼得睡不着。”其药物成分是四种中药再加上苯巴比妥（一种镇静催眠药）。问题在于能否把这几种药混在一起？究竟有无药物之间的反应？对病人是否安全？药物的副作用为什么不标明？在北京时，信手拿起一份北京晚报，上面最突出的医药广告许多都含有这样的字眼，“采取纯天然的成分，把祖国传统医学与现代分子生物学有机地结合起来”，有些还登上一两个外国人的照片来欺骗老百姓。中国药品管理部门在控制这些药物的生产与开发方面显然是无能为力或熟视无睹。比起FDA的强大权力来，中国药品管理局是显得那么软弱无力。一位在中国做药物销售的朋友告诉我，在中国某些药物的开发，生产与销售是有当地政府做后盾的。即使是无有明显效果也要强行推广，因为这有可能与经济增长，工人就业及社会安定挂钩的。

美国不存在医药回扣的问题。医生在诊治病人时只收取服务费。至于究竟用什么药物，这些药物的贵贱与医生的收入毫无关系。如同在中国的药物公司一样，美国药物公司的销售代表也会想方设法接近大夫。但这大多数是通过一些小恩小惠，比如送些笔，送本书，买顿午餐等。现在对于这些行为，也都有明确规定，比如每人每次不超过二十五美元，医生必须在场与代表谈论医药方面的问题。比起大夫的收入来，这些廉价的‘贿赂’实在是不值一提。但也不能否认，长此以往确确实实可以影响大夫的处方习惯。有些大夫，主要是在大学教学的医生，由于其名望，也由于其收入相对较低，会做医药公司的代言人并为此收取一定服务费用。但即使是这批人也不敢明目张胆地为某个医药公司摇旗呐喊。他们通常做的是也只是应医药公司代表的邀请，就某一个专题做一个系统的报告，其间可能会提到有关的药物而已。

4.公共卫生环境

这一点大家都很清楚了。中国近年来经济发展给环境与大众健康所带来的损害是无法计算的。政府的急功近利要给我们的子孙后代留下无可估量的隐患。比如去年十一月份的北京晚报称，北京的肺癌发病率每年递增百分之二十五。这在绝大多数程度上是由于环境污染。在北京下班时间根本无法站在马路旁边。过量的汽车尾气扑鼻而来使人觉得呼吸都困难。而当局所注视的依然是经济的增长率而无意于控制汽车的销售。我在北京见到的所有的河里都流着污水，包括被着实吹捧了一番的元大都遗址公园，也包括中山公园。美国几乎所有的大制药厂都在中国拥有研制基地。据称这些大制药厂开设这些基地的主要原因是不用象在美国那样花很多钱严格净化其污水处理。八十年代末期中国号召发展乡镇企业，这些乡镇企业事实上给环境保护带来的危害远远大于其经济效益。有些乡镇企业至今依然只是公害。

中国是世界上最大的烟草供应与销售场地，比世界各地区加起来的总和还要多得多。同样，中国实际也是世界上酗酒最严重的国家。我以前的导师曾经在五十年代留学过苏联，她曾经给我讲过一个故事，以前中国许多人认为前苏联人酗酒最严重，其实这完全是一个误区。许多人以为伏特加烈性程度高。五十年代苏联住北京大使馆周末举行舞会，苏联外交人员拿茅台酒当伏特加空腹饮用，结果舞会没开始就一个个东倒西歪了。要知道就其烈性程度而言，茅台酒在中国连名都排不上。

5.大众健康知识

普通的中国老百姓在健康知识方面也有好多误区。在引导他们走出这些误区方面医药卫生部门与传播媒体做的显然不够。中国在进行现代化城市建设时更需要大力提供全民保健与体育锻炼设施，而不是一味注重在奥运会上拿多少金牌。中国的广播电视应当把着重点从介绍名医名家上转移到全民健康教育上来。老百姓需要知道，第一，气功，太极拳同周期性的体育锻炼一样，只能增强体质而不能代替药物治疗；第二，除了外伤与感染外，其他大多数疾病（比如高血压，糖尿病，高血脂）的治疗都只能是长期的，定期的药物治疗。此种治疗需要耐心，需要定期复查，并不是随便吃上一种药就立竿见影的。同时“三付药包治好病”对大多数病人来说行不通，也不是所谓‘洗血疗法’，‘离子疗法’能解决的。第三，有很多外科疾病比如白内障，椎间盘突出，疝气，其最主要的治疗是手术，草药是基本上无效。他们还需要知道，大多数常用的西药在低中剂量时是没有太多副作用的。即使是产生了副作用，医生对于这些副作用都已经熟知，换了替代者后其副作用一般会消失。在服用这些药物时，他们应当自己留心这些副作用。相比之下对于很多中药的副作用我们至今一无所知，‘中草药安全’的说法是毫无根据的。

6.如何解决问题？

我个人认为，要促进中国医疗卫生的发展，中国有许多工作要做。其中包括：

• 培养一批临床研究人才，主动参加国际的多中心合作课题。

• 加大药品监督，让药品管理部门独立于当地政府之外而不受其约束，强化药品管理局的职权。

• 严格规范上市的药品，明确标明其效应及副作用。

• 医药分家，大力促进独立于医院之外的药房发展。

• 重新评价中医药包括针灸，通过严格的临床试验证明其效应并将其规范化。

• 设置全国性的环境卫生机构，强化其职权，让其独立于当地政府之外而不受其约束。

• 控制烟酒销售：限制广告，设置年龄限制与专卖，有计划地关闭生产厂家，广泛宣传其危害。

• 规范医疗检查操作人员的培训与资格考试。

• 家庭医生负责制。

• 惩治犯法者，包括吊销违规医生执照与依法查处打人肇事者。