我在美国作医生的经历

小　樵

　　帝国主义的概念大约为马克思所创，肯定原本有其政治经济学之严格定义。因为老祖的东西每被继承一次便要被发展一次，所以原来的理论定义也就不再重要。对我们被教育得知道自己被压迫，然而却有节气和忧患意识的人来说，帝国主义就是自以为是、蛮不讲理、横行霸道的美国佬。春苗者，赤脚医生也，是毛主席当年医疗制度改革的创举。照主席洞察，学医之道在于背书，因而小学文化足矣。随着这条最高指示，中国大地曾有过一代奔走于村社陇亩之间，正规医学教育没有阶级觉悟却高的赤脚医生。不夸张地讲，赤脚医生的出现在短时间内就使农村缺医少药不再成为问题。后来领袖也得病，据他的私人医生揭露，医疗队中竟然一名赤脚医生也没有。打那以后人民恍然大悟，原来赤脚医生不但是为人民服务而且是只为人民服务的，于是不仅弄得赤脚医生落得差不多和蹩脚医生成了一个意思，连主席思想都有人开始持怀疑态度。

　　我是在美国开始作医生的，正规科班训练，住院医，专科研究生（ｆｅｌｌｏｗ），考执照，考专科（ＢＯＡＲＤ）。别的不敢说，确确实实一直西装领带，而且习惯了天天穿皮鞋，原以为无论如何和赤脚医生是遥远不沾边的。万万没想到，一旦业务上略觉轻车熟路，腾出点心思来观察事物，很快就发现这美利坚大地竟是春苗茁壮成长的一片肥田沃土，而且这里医生是否赤脚完全不在于穿不穿鞋。后来经过处理Ｄ先生的病例，跟Ｒ及Ｔ医生打过交道，我更开始相信，美国赤脚医生乃是不折不扣的帝国主义春苗。

　　在大学医院里作主治医按月排班。那个月我接下加强病房（ＩＣＵ）乙团队（Ｔｅａｍ　Ｂ），率领实习医，住院医，ｆｅｌｌｏｗ，和医学生共１４人管２２张床。第一天查房，住院医报告说Ｄ先生是我们团队管下的重病号而且是重点病例。Ｄ先生被给予的诊断是结节性多动脉炎（ＰＯＬＹＡＲＴＥＲＩＴＩＳ　ＮＯＤＯＳＡ，　ＰＡＮ）。ＰＡＮ是一种罕见的结缔组织病，表现为三联征，即同时发生发热，皮疹，和器官供血不足。ＰＡＮ的治疗要用大剂量激素，但效果难料。Ｄ先生情况严重，心肺肝肾脑多器官功能衰竭。尤其是，Ｄ先生尽管用着大剂量激素和多种抗生素，却已经持续高热三周多，每天体温几乎都在４０度以上。

　　Ｄ先生５６岁，患糖尿病１５年，３周前出现足底溃疡感染。足底溃疡是糖尿病后期常见并发症，门诊医生给他开了抗菌素控制感染。３天后，Ｄ先生出现高烧皮疹，被收住院。为了鉴别皮疹发烧的原因，内科病房请结缔组织病（ＣＴＤ）专科会诊。ＣＴＤ当班主治是Ｒ医生。Ｒ医生是专科教授，熟读医书，看了Ｄ先生的情况立刻就想起书上说发热皮疹的鉴别诊断中包括ＰＡＮ。为了证明她的设想，Ｒ医生为Ｄ先生取了皮肤活检。病理报告回来，见到小动脉壁上有白细胞侵润，和ＰＡＮ的病理变化一致。Ｒ医生认为病理检查支持ＰＡＮ诊断，与她的判断相符，立刻给Ｄ先生用上了大剂量激素。Ｒ医生显得很激动，把有关ＰＡＮ资料文献详细地总结，收在病历里，还告诉住院医，她虽然是ＣＴＤ专科教授，从初发症状起从头建立ＰＡＮ诊断却还是第一次。

　　Ｄ先生就此成为一名ＰＡＮ患者，而Ｒ医生则就此成为一位会诊断处理ＰＡＮ的医生。

　　大剂量激素全面抑制免疫系统，使身体失去对感染的抵抗力，病人原有的感染一般都会加剧。因此，使用大剂量激素治疗指南上指出，应该积极寻找病人身上是否有结核，细菌，或其它微生物感染的证据并相应处理之。Ｘ光显示Ｄ先生右肺尖纤维化，表示他可能得过结核病。而且Ｄ先生去过墨西哥，那里医学落后治疗不规范，耐药结核菌常见。考虑到这一情况，Ｒ医生根据耐药结核病治疗指南给Ｄ先生开了５种抗结核药综合治疗，还加上了维生素Ｂ６以防止副作用。Ｄ先生的病起自足底溃疡，后来出现高热，虽不能肯定或否定感染播散，为保险起见，还同时用了另外两种广谱抗菌素。

　　一周后，Ｄ先生足底溃疡倒是愈合，皮疹减退，他的病情反而加重，高热不退，意识逐渐丧失，出现器官功能障碍，转入ＩＣＵ。由于抗生素菌谱中已经覆盖了结核和细菌，Ｄ先生又被加上抗病毒的药，并邀请传染科会诊。传染科有处理免疫抑制病人高热的指南，上面说此类病人如果尽管抗菌素治疗超过７天仍然高热，必须考虑并发真菌感染。为此，Ｄ先生方案中又加上了抗真菌药。

　　Ｄ先生持续高烧近三周，血压降低。他的治疗方案包括９种抗生素，还有激素，升压剂，退烧药，镇静剂，营养物和液体。为给这些东西，３条静脉通路２４小时连轴转。再加上肺动脉插管监测心输出量，桡动脉插管监测血压，气管插管连接人工通气，股静脉插管血透析以代替衰竭的肾脏排除代谢产物。此外，还有心电，血氧，体温连续监护，各种信号要两个荧光屏才放得下。除了ＩＣＵ病人各种监测和维持生命的管子线路之外，Ｄ先生身上还盖着冰毯物理降温，阵势着实唬人。Ｄ先生的病例动员了所有专科，监测着几乎所有现代医学能监测的指标。他的护理要一个护士外加一个助理才忙得过来。因为各科都有住院医例检再继以主治医查房，Ｄ先生的病房里人来人往，川流不息，几乎要排队。这就是住院医为什么说Ｄ先生是重点病例。

　　可是，Ｄ先生病情却在继续恶化。

　　看完Ｄ先生的病历，我觉得Ｒ医生倚重病理报告虽然没错，却忘了病理检查来自皮肤活检，取材很小而且不是重要器官，局限性自然很大。况且病理报告中用“和ＰＡＮ一致”，是一个保留成份很大的措辞，意味着病理科实际上没有把握。Ｄ先生发热皮疹出现的时间和他用第一组抗菌素吻合，但从头上就没排除药物反应的可能性。后来皮疹消失而高烧反而加重，更说明现在的发热和皮疹已无关系，因而ＰＡＮ的三联征已不成立。Ｄ先生每天接受的药物近２０种，这些高纯度化学物质都得在他体内吸收代谢，完全有可能导致药物热。而且，最重要并且可以肯定的是，所有的药物治疗都已经证明无效。因此，不妨试试停药。

　　我吩咐住院医和参预Ｄ先生治疗的各专科医生取得联系，征求同意。这是职业礼貌，表示对同事的尊重，是职业道德的基本讲究之一，尤其是意见有所不一致的情况下更是重要。各科反馈回来，竟无一人同意。但明摆着Ｄ先生的情况已经穷极现代医学之所能，已经没药可加，所以也没人反对。病理科负责Ｄ先生报告的医生向我证实，如果没有临床证据她并不能肯定ＰＡＮ的诊断。参预Ｄ先生专科会诊中牵涉最多的是ＣＴＤ科和传染科，于是我亲自联络了这两科的主治。

　　Ｒ医生已经不在班上，接她班的主治对Ｄ先生的ＰＡＮ诊断不是很肯定，但对停药同样不致可否。传染科的当班主治Ｔ医生是他们的主任，是个不笑不说话的老头，每次一笑，婴儿般面颊上的粉红色便沿着皱纹一直延伸到光秃秃的脑顶。他听了我的分析，笑眯眯地说，“这是个新想法。可是怎么解释Ｄ先生的多系统功能衰竭呢？”

　　看得出，Ｔ医生认为我的想法是医学生的水平。我解释说，Ｄ先生的器官功能障碍出现在持续高热一周之后。持续高热使蛋白质结构改变，自然可以影响器官功能，不需要另外寻找原因。

　　Ｔ医生提不出来别的问题，笑笑说，“很有意思。可惜没有什么时候该停药的指南。”

　　Ｔ医生显然已不反对停药，只是在避免出头承担责任。我是ＩＣＵ主治，是主管医生，我决定按自己的判断行事。首先停掉了抗结核的５种药。一天后，Ｄ先生情况未见变化。我们又把所有抗生素和激素全部停掉，Ｄ先生的医嘱一下子只剩下营养品和镇静剂。２４小时以后，Ｄ先生情况仍未见好转，但也未恶化，各项指标保持原状。住院医告诉我，Ｄ先生的体温成了天气预报，是大家的眼光每天盯着的目标。我吩咐维持现状，继续观察，有情况随时通知我。

　　第三天上午一进ＩＣＵ，我的团队都聚在Ｄ先生门前。看我来了，十来个人一起欢呼，Ｈｕｒｒａｙ！今天，Ｄ先生体温３７度，白细胞总数降了一半。我也长长地出了一口气。给Ｄ先生停药凭的完全是判断，等于摸着石头过河，谁也没有把握。所幸判断无误，我自然也就放下一颗悬着的心。此后二周，Ｄ先生情况逐渐好转，各种管子逐一拔掉，意识恢复。由于已无需要，会诊各科纷纷退出，我们准备把Ｄ先生转出ＩＣＵ。

　　不想这天下午，我的ｆｅｌｌｏｗ传呼我，说是Ｒ医生来过，有了麻烦。原来Ｒ医生作完那个月的主治轮转，已赶着把Ｄ先生的病例写成报告，准备投稿。完稿后，Ｒ医生回到ＩＣＵ探视Ｒ先生情况，毫无心理准备地发现有人搞了政变，不免义愤填膺。我赶去ＩＣＵ，Ｒ医生已离去，在病历上写下这样的话，“Ｄ先生是ＩＣＵ病人，你当然有权力按你的判断处理。可你既然请人会诊，就应该尊重别人的意见。Ｄ先生的ＰＡＮ诊断有临床和病理依据，停掉激素是用病人生命在冒险。”

　　看了这话，我不免目瞪口呆。且不论医术医德人品风格，这美国虽然号称谁想说什么都行，两种情况下是最好不要张嘴的：一是面对找你麻烦的警察，二是在成功的事实面前。（Ｎｅｖｅｒ　ａｒｇｕｅ　ｗｉｔｈ　ｐｏｌｉｃｅｍｅｎ．Ｎｅｖｅｒ　ａｒｇｕｅ　ｗｉｔｈ　ｓｕｃｃｅｓｓ．）Ｄ先生的病情好转，Ｒ医生本来最应该庆幸她的武断没出了人命，她却还在坚决捍卫她那显然已站不住脚的诊断，而且把这有争议和威胁性的话写在了病历里。病历是法律记录，不能更改，Ｒ医生等于是在挑起不良医疗诉讼，而且在授人以柄。话说到这种份上，我也没法去找Ｒ医生解释，当时停药不是没有和ＣＴＤ科事先交流过。本来在教学医院作医生，讲的是团队精神，大家一起负责。Ｄ先生病例牵扯的大小医生有几十个，Ｒ医生却如此顾忌自己的面子，实际是愚蠢地非把错误明标在自己名下。

　　无奈，我一面安抚我的团队，吩咐仍按原计划安排Ｄ先生出院，然后把Ｒ医生的话复印下来，写成报告，交给了大内科主任。主任约见，告诉我科里正在考虑安排Ｒ医生强制性提前退休，原来类似情况Ｒ医生早有前科。于是我撤回了报告。这样作虽然我对Ｒ医生的指责没有在案反驳记录，却避免使自己成为压死骆驼的最后稻草，以后想起来不忍心。设身处地想想也让人同情，Ｒ医生当一辈子ＣＴＤ教授诊断出一例ＰＡＮ，兴冲冲来ＩＣＵ视察战果却发现打了自己的脸。可惜Ｒ医生不懂人非圣贤孰能无错，这种情况下最好闭嘴大事化小，反而摆出一派美帝国主义作风，自以为是又固执己见，还要不加掩饰地强加于人，因此出于反帝立场揶喻她两句大约不算不敬。比起不笑不说话的Ｔ医生来，Ｒ医生的为人虽让人生气，她却是在按照她的原则办事而且敢作敢当，亦不失有其让人佩服之处。

　　我用春苗来比较美国医生是因为觉得可比之处颇为深刻，其实心中多少有点忍痛割爱。当年我看春苗电影，瞧着那姑娘为给人治病喝药拿自己作实验，满头豆大的汗珠顺着青春美丽的脸往下流，还要两手哆嗦着做记录，留下的印象都是纯粹和崇高。后来，我中学快毕业想学医却无门路，看了共产大学电影，那位平原游击队长转业下来的医学院长举着一个放牛娃的手，动情地说：这老茧就是文凭！我便感动得热泪盈眶，马上买了本赤脚医生手册回来。虽然没念懂，但到底那是我念过的第一本医书。即使是伟大领袖创造赤脚医生本意，也是看出学医可以靠背书。可惜领袖只说了一半：学医确可靠背书，但光背书是不足以行医的。如今从美国佬身上找出赤脚医生的影子，岂不是证明领袖思想仍然放之四海而皆准？

　　姑且不论医生是否应该赤脚，无论在哪，医生的本心都应该是治病救人，只有这样才可算作好医生，所以我一点不怀疑Ｒ及Ｔ医生也想治好Ｄ先生。而美国的医学属于公认的世界领先，我们的医院有１２００个床位，规模在美国排在前５名，因此可以不用不好意思地说这是一所好医院。参预Ｄ先生治疗都是各科的主治，好几位教授，Ｔ医生还是ＵＳ　ＮＥＷＳ所排１００名美国最佳之一。因此，Ｄ先生的病例管理堪称美国医学的一个缩影。可是，很显然Ｄ先生的病例管理中有问题，而且问题不小，因为Ｄ先生险些不保。Ｒ医生虽然奋不顾身引火烧身，可是Ｄ先生发烧３周，每一个参与治疗的医生都有充分的时间思考和纠正，却什么没做。Ｄ先生的发烧本出于很简单的原因，检查治疗弄得轰轰烈烈，惊师动众，结果却是几至骑虎难下。Ｄ先生的病例乃是反映美国医疗体系的一堂生动的政治课。

　　和中医截然相反，美国推崇证据行医（Ｅｖｉｄｅｎｃｅ－ｂａｓｅｄ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ）。中医讲究辩证论治，阴阳五行解释一切，所以行医的中心在于医生的理念思维，医书大多是记载医生个人的心得经验。为此，有不为良相即为良医之说，开个方子也要拉上君臣佐使。为此，一部经书传了几千年仍然可以从中体会发掘出新的解释。同样为此，教育医生全心全意为人民服务的重要性就可以等同甚至超过教授医学知识。而美国医学讲究证据知识说话，证据来自科研。重要的教科书每２－３年就要翻印重写，各专科每隔一定时间还要组织本科的权威，总结当前科研结果，发表各种指南。各科医生处理病例，无论服务态度如何，医学上都要以这些指南为准。如果出现不良行医诉讼，这些指南则是判决的主要依据。医学生毕业只是告别了课堂和教科书。医生每年都要有规定数量的后续教育（ＣＭＥ，Ｃｏｎｔｉｎｕｅｄ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｅｄｕｃａｔｉｏｎ）记录，也就是胸中装满更新的指南，才能维持他的行医执照。证据行医是美国医学领先的原因，也是Ｄ先生病例问题症结之所在。

　　一切以客观证据为准，这种行医方式的正面意义自不待言。最重要的一点是这好比一个国家有了一部宪法，所有的人都以此为准。美国把医生和患者关系清清楚楚地定位成契约。医生没有接受病人的义务，但是一旦接下病人就得承担医患契约的制约：医生有提供最好服务的责任，患者有为自己享受的服务付费的责任。无论怎样定义，在医患关系中，医生掌握着知识，患者是弱方。一个病人落在一个医生手里，怎么才能保证自己得到的服务是最佳治疗呢？这些资本帝国主义者不但不信谁会无缘无故就全心全意地为人民服务，而且挑明，医生与患者不应有情感牵扯。这和旧中国“医不自治”有些异曲同工，难怪无产阶级专政面前封资修同类。于是指南一类便犹如法律应运而生，提供一个客观的，人人可及的，人人受此规范的准则。这是保证患者权益的最有力的办法，因为发表成文的东西使得诉讼发生之前就已有了评判标准，而且发表过的标准不只是装在什么人的脑子里，任由一方单方面发挥。

　　行医指南是医学标准化。标准化可以使国家法制，市场规范透明，工业自动化，然而也可以使医生赤脚化，因为行医一旦有准则可寻，也就有了靠背书吃饭的天地。标准化的作用如此之大，一个病例一旦有了诊断，好比产品送上了流水线，人和机器的作用区别不是很大，仿佛人人都有雷锋精神甘当螺丝钉。证据行医原则对行医方式的影响在Ｄ先生病例中处处可见。Ｒ医生处处是指南挥手我前进，而Ｔ医生则大概根本没想过他是在一条错误的流水线上操作。换句话，如果Ｄ先生持续高热，最终导致诉讼，Ｔ医生是肯定没事，因为传染科的责任是帮着选择抗菌素，而Ｄ先生病例中抗菌素的选择无可挑剔，虽然药不对症反而添病。Ｒ医生如果不坚持ＰＡＮ诊断大约也不会有事，因为她既有病理诊断为凭，又有指南可循。但停了药，如果高热不退或是Ｄ先生病情恶化，从而导致诉讼，要捍卫停药人的职业道德和专业能力，不定因素就很多，因为无据可凭，谁也没有把握。

　　证据行医固然利多，医生的本事仍然不能只是背书。说到底不管干什么，踩着别人的脚印虽然路好走却只能去别人去过的地方。人体乃是造物主在这世界上最复杂的创造，人迹所未能及之处甚多，医生治病自然也就不能只是坐在前人遗址上叹一声文化苦旅。