凱撒春秋 － 醫療風雲錄

凱撒健康計劃擁有9百80萬成員，主市場位於加利福尼亞與美國西部，是美國最大的HMO，也是全世界最大的醫療系統之一。沒見到數據，但是可以推測，在凱撒醫療的會員里，國人肯定不少，因為保金費用偏低而且去凱撒看病大約與在中國看病最為接近，一切服務都在一間巨大的建築里進行。閱讀凱撒的故事除了瞧熱鬧，有腦子可用的人不妨試試，因為故事會讓人難免掩卷沉吟，

時事造英雄還是英雄造時事？

資本主義是否必然進化為共產主義？

資本主義好還是共產主義好？

凱撒計劃是否能在中國成功？

龐大的凱撒醫療帝國的起源幾乎像是偶然。1933年，一位年輕外科醫生，悉尼加菲爾德，從洛杉磯縣總醫院的外科住院醫訓練畢業後試圖找工作。當時美國正值大蕭條經濟凋敝，加菲爾德原計劃在洛杉磯地區開啟自己的私人診所個體業務，以傳統的有償服務形式收費，屢次嘗試卻難以如願。於是，他很勉強的開始尋找掙工資的位置以保障生活，等待時局好轉。加州水電局計劃修建從科羅拉多河通向洛杉磯的引水渠道，需要在一家小診所配備一名醫生為在沙漠裡工作的大量建築工人們服務。加菲爾德應聘但覺得每月125美金的工資對於自己的訓練程度有些偏低。在一位當地醫生決定合夥的支持下，他決定開在水利局沙漠總部開辦自己的醫院。建築公司迫切需要醫生為自己工人服務，於是同意幫助加菲爾德，把所有建築工人病例都送給加菲爾德。當時新創的工傷補償計劃為工人提供了保險。加菲爾德開辦了一流的醫院，除了先進的醫學設備還有空調，那是當時工人們從來沒有享受過的待遇。

工人以及雇主都非常熱愛這家設施，但兩項經濟問題迅速浮現。工傷保險公司認為加菲爾德對工人太好，開始在許多送來的賬單上挑刺兒找麻煩。加菲爾德是位稱職又善心的醫生，他不忍心拒絕為工人們治療非工傷病患。但是，加菲爾德並不想當慈善家提供免費義診，因而需要處理醫療費用問題。他所面臨的問題是，一旦需要較長時間住院或是較大手術，沒幾個人出得起私人診費。加菲爾德覺得自己有義務處理這些情況。

加菲爾德向水電局發出威脅，如果無法得到源頭穩定的資金他就要關閉醫院。為避免僵局，大型工傷保險公司的高管們提議，由他們提前預付給加菲爾德所有工人保金的八分之一，大約相當於項目名下總數5000名的工人每人每月1.50美金，工人們還可以自願另外加付每月1.50美金用於覆蓋非工傷意外或疾病。

這一很帶些偶然的建議，乃是現代醫療財務的一項主要創新的第一塊基石。

加菲爾德腦子裡精明的企業家細胞感覺到了交易中的潛力，立刻接受下來，嘗試了事先付款的HMO形式，取得了成功。很快，他又另開了兩家醫院。五年後，水渠工程放緩，醫院開始關閉，加菲爾德卻已經得到淨利潤250000美元（相當於2014年的4百50萬美元）。

加菲爾德接下來本打算兌現這筆利潤，回到洛杉磯開始私人執業，但還是再次巧遇，被吸引北上。一位水渠建築商，亨利凱撒接下一項大工程，到俄羅崗的大水渠建築大壩，因而提出要加菲爾德去承辦為工人服務，仍然採用提前按人付費的醫療經濟模式。凱撒對加菲爾德在沙漠工程時服務的效率與質量印象深刻，覺得設立類似的設施將有助於吸引工人去偏遠工程地區工作。

於是，加菲爾德在大水渠建蓋了現代化醫院，還是配有空調，一共5名醫生6名護士一起為15000名工人與家屬提供24小時醫療服務。加菲爾德自己卻留在了洛杉磯，一邊接受進一步臨床訓練，一邊照顧商業利益，只是每六周飛往大水渠一次。這次，加菲爾德主要是以經理的角色保證了健康計劃的成功，但他的醫生身份卻讓他可以與為他工作的專業人士保持密切相連。這時的同事評論他，“一位能把工資與花銷保持在低水平的天才”。

大水渠工程接近尾聲，加菲爾德也應徵入伍參加二戰，作為企業家的日子似乎就要結束。就在這時。凱撒又得到了新合約，到舊金山附近的立其蒙一家造船廠建造60條貨輪，他希望加菲爾德為他的戰時團隊提供醫療服務。一年之內，加菲爾德建起醫院，照顧9萬名工人。

業務規模與伴隨而來的經濟利益沒有把加菲爾德退化成生意人。他決心保持專業領先地位，在1943年建立了科研團隊與醫學期刊，“永久凱撒（Kaiser Permanente）基金會醫療公告”。到了1944年，加菲爾德已經僱傭有上百名醫生，照顧着20萬工人與家屬。

開始時加菲爾德僱傭的都是來自斯坦福與南加大等優秀醫學院出來的卓越醫生，這些醫生除了稱職還都對提前付款式服務懷有信心。後來業務擴大，加入進來越來越多的不適合參軍又找不到工作的人。加菲爾德從這些雇員身上學得一份重要的管理經驗，“無論我們計劃的原則意味着什麼，如果沒有一組從心裡對提前付款形式具有信心的醫生，還是不行。”對於成功的HMO，企業文化與團隊要比財務合約重要。

戰爭迅速為凱撒醫療計劃創造了需要，戰爭結束又迅速使之消失。二戰以後，凱撒計劃除了洛杉磯郊外沙漠地區方塔那鋼鐵廠一處，其他診所會員人數全部銳減。阿拉密達與舊金山傳統的醫學會在戰時雖然一直保持克制，此時開始對這一影響不斷增大的新生事物流露敵意。凱撒的醫生全部被醫學會拒之門外，因此不能加入醫院主治團隊，不能參加許多專業發展項目。可是，加菲爾德，凱撒，再加上他們許多緊密的合作者，其中包括健康經濟學家阿弗蘭 葉迪迪亞，一致決定，該做的是重新規劃，擴大自己設想的健康計劃，而不是關張。緊接着二戰以後的一段時間，註冊會員一直保持在2萬以下。到1948年回升到6萬，增加部分主要來自針對工會與一些員工願意集體加入的公司的廣告。

會員人數波動造成的壓力，對資金的需求，對成型的企業管理權威系統的需要使得加菲爾德一個人做主的企業模式無法持續。新機構實際具有三重實質：資助醫院的慈善公司，運營健康保險計劃的非營利基金會，私人的營利的醫生合伙人群組。根據在醫院所占利益，加菲爾德得到年薪257000美元的工資，後來他乾脆放棄了合伙人利益，完全變成了雇員，雖然位置非常重要。到1952年，註冊會員發展到25萬，但機構的困難仍然存在，健康計劃與醫生團隊之間的矛盾激化。1955年，加菲爾德從執行長位置上退下。這一年，一份與醫生分享利潤的契約計劃形成。

新契約將以按人形式支付醫生團隊，配以退休年金，享受刨除所有花銷以後所有營業額（剩餘價值）的50%，資本替代，以獎金形式發放。凱撒（Kaiser）健康計劃與永久（Permanente）醫生團組之間的財務協議一直持續了50年，直到今天。在1962年，凱撒計劃註冊超過1百萬，1972年2百50萬，2000年1千萬。凱撒健康計劃讓人羨慕的增長速度一直保持了40年，每10年翻一番。雖然凱撒在初始市場如舊金山灣區，洛杉磯大都會地區，坡特蘭大等地區仍然最強大，但也擴展進入了夏威夷，科羅拉多，康乃狄克，北卡耐羅那，華盛頓特區。

可是，即使管理性醫療開始帶來美國醫療系統革命性變化，凱撒計劃作為提前付款醫療業務的典範卻開始踟躕不前。凱撒計划進入康州10年，會員卻一直超不過3萬，達不到收支平衡的最小數目。為了滲入競爭極其激烈的華盛頓特區與北卡羅來納州市場，凱撒開始偏離傳統的封閉醫療團隊模式，與當地已經成功的醫生們簽約設立了開放式IPA HMO。儘管發生這些根本變化，也許應該說是因為有了這些變化，凱撒在1994年經受了50年以來首次註冊人數下降。曾經占主導地位，具有創新精神的組織開始偏移，放棄核心能力而模仿較新的IPA HMO，追求純粹為了迅速增長而簽署新合約。損失上億美元以後，凱撒終於在2000年重組，開始恢復。1973年，聯邦通過HMO提案時，全國3百萬HMO會員中有2百萬是在凱撒名下，市場份額達到70%。到了2002年，雖然仍然保持全國最大，凱撒的8百萬會員卻只占市場份額15%。

凱撒健康計劃經濟運作模式有似資本主義進化為共產主義，其市場運作形式是非營利基金會；這一模式的關鍵特徵是沒有股票持有人，沒有私人業主或個人所有人可以收集向新市場擴張帶來的收益，剩餘價值歸公家。

在一定程度上，醫生象是計劃的股權擁有人，但通過一點就可以清楚說明他們沒有實際上的“所有權”。每次到新區進行事業開創時都要占用凱撒基金會的資本。可是，一旦在該地區上路，開始全速運作，卻沒有任何“回報”送回基金，送給醫生。醫生當時犧牲當下的收入以使得新事業增長，相當於投資卻什麼回報也沒有，也不能得到。因此，凱撒計劃在早已建立的地區業務穩步增長（這裡醫療團隊收穫穩定利益）但卻難以為了向新地區擴展得到必要的資源。

加菲爾德當年一手建立起凱撒醫療，到1949年以後卻不再擁有法律上的所有權，到了1955年更被迫離開。加菲爾德據說情願如此，只要保留住個人榮耀，可是，實際上以他的天賦資歷，如果他按照原計劃成為在洛杉磯開業按有償服務收費，他結果肯定會更加富有。不完整但卻非常複雜的結構既未能保護加菲爾德個人利益，也未能充分發揮凱撒健康計劃的潛力。

必然，偶然？