經方與兵法（60）

做為一個將領帶兵打戰，若有三股敵軍圍來，如能採取一招而破全敵，當屬好將；若為一個醫生，能用一劑藥而解多病之困，也為良醫也。

張仲景即為此等良醫。

且來看，《傷寒論》第148條，便是這樣的。

“傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便鞕，脈細者，此為陽微結，必有表，復有裏也。脈沉，亦在裏也。汗出，為陽微。假令純陰結，不得復有外證，悉入在裏，此為半在裏半在外也。脈雖沉緊，不得為少陰病。所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也。可與小柴胡湯，設不了了者，得屎而解。”

明眼人一看，此病人得了“陽微結”之證。

什麼叫“陽微結”證呢？簡單地說，就是患了三陽同病，且這三陽病都不重，即輕微的三陽同病之證。怎麼辦？仲景先師以一劑小柴胡湯便打發了。即用了一劑小柴胡湯治得輕微的三陽同病，可謂神手。

下邊，我們通過第148條的經文學習，來仔細琢磨一下仲景先生的診治之法。

“傷寒五六日”，病人得了傷寒，已經五六天。“發於陽者，七日愈；發於陰者，六日愈”即便不用藥，這傷寒病到了六天，本也是要自愈的。然而，此時病人卻是“頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈細者”此為何呢？諸君知道，“頭汗出”，有六種情況。一曰水熱互結於胸，即大結胸證病位在胸的，大陷胸湯主之；二曰濕熱互結，茵陳蒿湯主之；三曰血熱互結，結於血室，形成熱入血室證。因陽明熱盛，侵入血室，邪熱迫血妄行而見“下血”之主症。邪熱趁血室空虛之機，與血搏結，致氣機不通，血熱不得外越而薰蒸於上，故見“但頭汗出”。症見216條：“陽明病，下血譫語者，此為熱入血室，但頭汗出者，刺期門，隨其實而瀉之，濈然汗出則愈。”刺期門可利肝氣，瀉肝熱，使氣機通，血脈和，則汗出邪達而病癒。四曰誤用下法導致變證。此又包括：

1、誤用下法導致結胸或濕熱發黃。若誤下後結胸，則熱與體內有形痰水相結；若不結胸，則熱為濕郁而不得外泄，濕熱熏蒸，二者皆可致但頭汗出。症見134條：“太陽病，脈浮而動數，浮則為風，數則為熱，動則為痛，數則為虛，頭痛發熱，微盜汗出，而反惡寒者，表未解也。醫反下之，動數變遲，膈內拒痛。胃中空虛，客氣動膈，短氣躁煩，心中懊惱，陽氣內陷，心下因硬，則為結胸，大陷胸湯主之。若不結胸，但頭汗出，余處無汗，齊頸而還，小便不利，身必發黃。”

2、誤用下法導致水熱互結。邪熱與體內之水飲鬱結與里，不能外達而上沖則見“但頭汗出”。症見147條：“傷寒五六日，已發汗而復下之，胸脅滿微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝乾薑湯主之。”予柴胡桂枝乾薑湯和解樞機，溫化水飲，氣機得以宣通，表里調和，周身汗出，邪去病解，陽氣暢達而愈。

3、誤用下法導致陽氣浮越。若里未成實，誤用苦寒瀉下，必傷伐無辜，使陰液竭於下，陽氣無所依附而脫於上，故見“額上生汗”。症見219條：“三陽合病，腹滿身重，難以轉側，口不仁面垢，譫語遺尿。發汗則譫語。下之則額上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎湯主之。”

4、誤用下法導致熱郁胸膈。誤用下法，必然損傷胃氣而致胃中空虛，邪氣乘虛而入，無形之熱歸併於胸膈之間，鬱熱上蒸，故“但頭汗出”。症見228條：“陽明病，下之，其外有熱，手足溫，不結胸，心中懊?，飢不能食，但頭汗出者，梔子豉湯主之。”以梔子豉湯清宣胸膈之鬱熱則諸證自除。

五曰，火劫傷津而熱迫津泄。陽熱蒸迫，津液外泄，本應周身汗出，然火劫使津液虧虛，則陰不斂陽而陽熱攻於上而出現“但頭汗出”。症見200條：“陽明病，被火，額上微汗出，而小便不利者，必發黃。”111條：“太陽病中風，以火劫發汗，邪風被火熱，血氣流溢，失其常度。兩陽相熏灼，其身發黃。陽盛則欲衄，陰虛小便難。陰陽俱虛竭，身體則枯燥，但頭汗出，齊頸而還，腹滿微喘，口乾咽爛，或不大便，久則譫語，甚者至噦，手足躁擾，捻衣摸床，小便利者，其人可治。” 六曰，少陽陽微結。少陽主疏泄，三焦為全身氣機之通道，今少陽樞機不利，陽氣鬱於里，不能宣發，但蒸於上，故“但頭汗出”。即為此條。通過對上述出現“但頭汗出”條文的分析可以看出，“但頭汗出”只出現在三陽經病，而未涉及三陰經病，且“但頭汗出”的主要病機正如葉天士所云：“頭者諸陽之會，邪搏諸陽，津液上湊，則汗出於頭也。”同時需要注意與正常情況下“但頭汗出”相區別，如蒸籠頭病證名，指小兒睡覺時頭部出汗，而無其他症狀者；正常健康人在進辛辣食物或熱食時亦見頭汗出，均屬生理現象。在臨床上做到仔細觀察，見微知著對提高臨床療效大有裨益。（摘自《中國中醫藥報》2011-02-25作者：范鐵兵 中國中醫科學院西苑醫院）

通過以上甄別，我們當知此“頭汗出”應為三焦熱郁的。因為，三焦熱郁，外不得達，陽氣必蒸騰上頭，故頭汗出。“微惡寒”，提示有輕微的太陽表證。“手足冷”，說明陽氣鬱於內，而不得外達於四末，故手足冷。“心下滿”，少陽經脈一分支過心下，邪在少陽經，故使心下滿。“口不欲食”，膽腑疏泄失調，致合胃氣失和。“大便鞕”，陽明熱結。“脈細”，主陽氣內伏。綜上，此為三陽微結之證。而這些三陽之所有症狀，可用小柴胡湯一劑方化解，為何呢？小柴胡湯在祛除少陽之病邪的同時，在外可以和太陽表氣，在內可疏泄陽明之燥熱也。

2016/3/4，磨硯齋。