外科規培與外科專培的紀實

-追蹤美國外科醫學的訓練生涯

Barry Li

周四晚上，芝加哥大學外科為我兒子完成外科專科“專培”結束，舉行了畢業晚宴。當我兒子把他們科室的畢業晚宴錄像傳送給我與我太太時，我們都很激動。因為他的外科“規培”與“專培”時間很長，太不容易了。

“規培”即規範化醫生培訓。“專培”即規培結束後規範化專科醫生培訓。我是在中國讀的醫學院。我們中國的醫學院與醫生培養，一般是5+3+X, 即5年醫學院生涯，3年住院醫師或三年規培。我們文革後第一代醫學院學生，完成3年住院醫師，通過考研，考博等等進入更高層次的訓練。中國經過與世界接軌後，現在中國也進入至少三年規培訓練。中國也有了專培。當然中國真正的標準化專培今年（2024）將開始實行。

美國的“規範化”培訓起步很早。一般多數是4年（大學）+4年（醫學院）+規培（3-5-7年時間）+專培（1年-6年）體制，也是世界上醫生培養時間最長的方法。即4年大學本科，4年醫學院生涯， 3-5-7年規培（內科-兒科-家庭醫生-3年規培；外科-5年規培，外科-規培7年（intra-training- 類似內科的 MD/PhD）；專培（1-6年）。規培與專培之所以重要，可以減少醫院與醫院之間培訓差別。他們早期設立了奧斯勒培訓制度。當然現在美國住院醫制度已不再要求按照奧斯勒培訓制度住在醫院裡。美國最成功的醫生規培是住院醫培有兩個考試。一個是為了獲得醫生執照而設的考試（USMLE）；第二個執照認證考試。認證考試的難度很大，外科有筆試和口試。設計考題參加考試者通過率約為50-80%。因為美國存在地區差別以及學校排名的差別，ACGME規定如果連續兩年認證考試通過率低於80%的醫院培訓就會關門。所以規培是設立培養一名合格醫生醫院最低標準。

我兒子在CWRU讀的四年大學，UPMC讀的四年醫學院，哈佛附屬醫院的外科七年規培（類似內科，兒科的MD/PhD，他們外科7年有臨床技能與研究結合的訓練）；芝加哥大學醫學院二年的專培培訓。在外科七年規培里，需要按照外科要求完成幾千例手術（包括主刀部分，包括各個系統的手術）。以後口試部分需要醫生獨立判斷與做決定的能力，證明在培醫生在實踐中運用書本知識的能力。因為哈佛規培的7年中有二年研究培訓，需要完成按照哈佛PHD要求完成論文（impact factor）。因為哈佛外科規培沒有PHD答辯壓力，不需要參加PHD論文答辯。芝加哥大學醫學院二年的外科專培，也是按照需要專科要求完成幾百例手術（包括主刀部分，包括各個系統的手術）。經過17年的努力，周四他已經全部完成按照美國外科醫生與美國外科專科要求的所有手術與考試。所以芝加哥大學外科為我兒子舉行了畢業晚宴。

巧興的是，在我兒子完成規美國范化專培前1-2個月，因為中國也準備開始“規範化”專培。北京大學醫學院考察了芝加哥大學專培訓練。我兒子有幸接受了他們醫院領導的訪問。現在，當我兒子完成外科“規培”-“專培”之際，我從我的角度（我作為在中國完成醫學院學習，在美國完成醫生考試）對美國規範化外科醫生訓練提出三個層面的三點心得： 

第一是個人層面的心得：早做準備是很關鍵。因為醫生在美國有豐厚的回報，現在許多華人都希望自己的孩子能學醫。但是早做準備很重要，在高中與大學就需要準備。否則很難應付13-17年的漫長學習與訓練。我兒子的準備包括（1）基礎訓練（動手能力與對生物醫學的理解比如高中期間開始進入外科實驗室做志願者）；（2）耐力訓練（需要有耐心比如長期剪紙）；（3）吃苦訓練（比如去中國超市打工）；（4）經濟能力的培養（比如自己貸款醫學院學習）。這樣使他能應付17年的漫長學習與訓練。特別能應付需要體力與耐力的外科規培與外科專培。

第二是醫院層面的心得：因為美國ACGME規定如果連續兩年認證考試通過率低於80%的醫院培訓就會關門，所以教學醫院壓力是非常大的。我在美國30年人生旅途中，已經看到許多起教學醫院關門的事件。所以在美國，許多醫院的教學program 主任是醫院的重中之重。同時因為美國ACGME規定醫院考試制度，手術細節處理考試內容相當多，所以主治醫師給規培與專培的醫生手術機會非常多，這是規範化訓練的醫院特點，不會出現主治醫師與規培醫生搶“主刀”的事情。

第三是國家層面的心得：美國的“規範化”培訓的醫生是國家付工資，需要國家投入巨資規培和專培訓練。因為外科訓練需要很長時間，為了減少國家壓力，國家政策給“規範化”培訓醫生有moonlighting機會（類似於中國醫生打第二份工），使他們有合法增加收入的機會。因為長期外科培訓與同年進入內科已經開始主治醫師（比如內科4+4+3+1）有十幾萬與幾十萬美金年收入的差別。moonlighting機會保證“規範化”培訓外科醫生按照年齡與其他科醫生一樣的收入。

美國的外科規培與外科專培從我的角度分析，是符合美國的國情。但是各個國家可能都有難度實行。我剛出國的時候，我的美國第一站醫院實驗室有來自德國，法國，英國醫學院學生在美國醫學院打工為了進入美國規範化訓練。這也是由於美國有這三個方面的關係，所以美國是接受國際醫學生訓練最多的國家。