我在美國作醫生的經歷 (2)

小樵

　　這天早上查房開始前，Ｇｌｅｎ湊過來遞給我一張ＬＡ時報，“你看，主治，我們的病人上報啦”。我接過來報紙，只見體育版頭條用多半版篇幅刊登着一幅大照片和一則報導，標題是，“昔日７６人的前鋒”，說的是我們的病人Ｄｅｎｎｙ日前在總醫院去世。我這才知道，Ｄｅｎｎｙ不光是個打籃球的，還有這麼大的名氣。可惜，報導里雖然講到醫生的努力，Ｄｅｎｎｙ幾乎起死回生，卻隻字未提一位昔日ＮＢＡ球星的生命何以在４５歲結束。

　　Ｄｅｎｎｙ轉到ＩＣＵ時我是值班主治。ＩＣＵ臨床研究生（ｆｅｌｌｏｗ）Ｇｌｅｎ傳呼要我馬上去ＩＣＵ，因為剛收進的這個重病號恐怕會有麻煩。Ｄｅｎｎｙ立有生存意向書（Ｌｉｖｉｎｇ　Ｗｉｌｌ），這是病人通過律師建立的遺囑，目的是為了表明在自己意識喪失的情況下，希望醫務人員怎樣處理。Ｄｅｎｎｙ的生存意向書選定的醫療狀態是ＤＮＲ（Ｄｏ　Ｎｏｔ　Ｒｅｓｕｓｃｉｔａｔｅ），如有心跳呼吸停止，不要搶救。接下病人時Ｇｌｅｎ不知情，Ｄｅｎｎｙ已被氣管插管。知道了Ｄｅｎｎｙ是ＤＮＲ，Ｇｌｅｎ氣管插管成功的興沖沖一下子變
成了憂心忡忡，因為違背病人意願的氣管插管在法律上與毆打性質相同，都屬於人身侵犯。Ｇｌｅｎ不敢肯定他是否屬於違背病人意願，會不會招致不良行醫（Ｍａｌｐｒａｃｔｉｃｅ）的麻煩。

　　我接過病歷。的確，生存意向書的複印件就在裡邊，上面有Ｄｅｎｎｙ和律師的簽字，醫療狀態是ＤＮＲ，指定的遺囑執行人是他的女兒，Ｇｌｏｒｉａ。Ｇｌｏｒｉａ的電話號碼是外地的，Ｇｌｅｎ已撥過，未能與她講話。我安慰Ｇｌｅｎ，ＤＮＲ是在醫療無意義的前提下才有意義。醫療無意義是醫生的判斷，並且要使遺囑執行人接受才生效。許多人專門選擇非親屬作為生存意向遺囑的執行人，以保證遺囑執行人能儘量在沒有感情因素影響下，聽從醫生的忠告，不使自己已無生命意義的軀體在機器維持下存活。Ｄｅｎｎｙ是一條４５歲的漢子，他的情況雖然嚴
重，應該還有逆轉的可能。我在病歷記錄上簽了字，承擔下主治醫的責任。

　　Ｇｌｅｎ仍然不放心，擔憂地要我和他一起去看病人，看看Ｄｅｎｎｙ的情況是否還有希望。我們來到１６床，只見床上躺着一個黑大個，身上臉上被各種管子膠布擋着看不出模樣，裹着厚厚的紗布的雙腿伸出能容納１米８５身高的ＩＣＵ摺疊床一大節。這就是Ｄｅｎｎｙ。他雙腿皮膚潰瘍感染造成骨髓炎，左腿膝蓋以下已經完全壞死。菌血症外加壞死肌肉崩解產物吸收造成的毒血症引起多系統功能衰竭。由於腎臟已完全停止排尿，他的動脈血ｐＨ只有６．８５，遠低於正常的７．４，是文獻報告人體生理可承受的極限值。嚴重的酸血症使蛋白質變性，心肌收縮不良引起肺水腫，血管平滑肌受體失敏感使升壓劑失去效力。維持不住血壓，什麼藥好像都沒用。血透析可以糾正酸血症，可Ｄｅｎｎｙ的血壓過低，承受不了透析時血容量的大幅度轉移。

　　這的確是個棘手的問題。病人重到這種程度，不管做什麼可能都沒用。說實話，這種情況下，如果治不好，誰都會覺得順理成章容易接受。再加上Ｄｅｎｎｙ是ＤＮＲ，讓他這麼去了，醫生肯定一點責任沒有。也就是說，搶救這樣的病人，只能給醫生增添原本沒有的麻煩。可是既然已經氣管插管，情況就是另一種性質。有人功呼吸的支持，Ｄｅｎｎｙ的生命尚有一線希望。如果此時拔掉管子，Ｄｅｎｎｙ肯定很快斷氣，誰的良心上都會不安，逃不脫好像是經自己的手把病人推向另一個世界的感覺。

　　我問Ｄｅｎｎｙ在本地可有其他親屬能夠溝通聯絡一下，尋求理解。Ｇｌｅｎ苦笑着說，“有，可還不如沒有”。

　　原來Ｄｅｎｎｙ和他母親住在一起。Ｄｅｎｎｙ打球時，他母親作他的經紀人（Ａｇｅｎｔ）。需要經紀人的球員，自是有兩下子。有個有兩下子的兒子，母親自然風光，習慣了指手劃腳。Ｄｅｎｎｙ退役以後，染上毒癮，他母親大約還是經紀人只不過經營的業務成了毒品。Ｄｅｎｎｙ並沒有任何慢性病，兩條腿弄到這種地步完全是自找。他注射可卡因用完了胳膊上的靜脈，便在腿上亂扎找血管。幾次因皮膚感染住進醫院，可每次不等癒合，毒癮發作，便自行出院，活活地耽誤到現在。這次Ｄｅｎｎｙ先住進另一家醫院，那裡的醫生提出截肢。Ｄｅｎｎｙ沒了主意。他母親一下子覺得英雄又有了用武之地，諸事大小都煞有介事地要干預拿主意，堅決認為醫生提出截肢有可能是出於種族歧視，非要把Ｄｅｎｎｙ轉到大醫院。不想到了我院急診室，值班醫生不聽她控訴人世不平，直接了當地告訴Ｄｅｎｎｙ自己，他的左小腿有效循環已經沒有，要想活，必須截肢，否則沒必要住醫院。Ｄｅｎｎｙ的母親見討了個沒趣兒，替Ｄｅｎｎｙ在手術同意書上簽了字，從此便沒再露過面。Ｄｅｎｎｙ被收住外科，原想控制一下感染再手術。不想第二天，Ｄｅｎｎｙ的情況便驟然惡化，轉入ＩＣＵ。

　　Ｄｅｎｎｙ的情況希望渺茫，可既然已是沒別的路可走，也就反而容易做決定，因為不管怎麼辦，也不會再壞到哪去。我決定走一步險棋，給Ｄｅｎｎｙ靜脈注射碳酸氫鈉。碳酸氫鈉是血液緩衝系統的主要成份，但在急救醫學中靜脈注射碳酸氫鈉卻是一個爭議很大的問題。碳酸氫鈉在試管里可以有效地緩衝強酸，升高溶液的ＰＨ值。可是用在人體則不是一個簡單的化學試驗。首先，氫離子不能自由通過細胞膜，但碳酸氫鈉中和反應產生的二氧化碳卻可以自由彌散。靜脈注射碳酸氫鈉，一下子產生大量二氧化碳，不能及時呼出便會進入細胞內。潛在的危險是血ＰＨ
改善而細胞內的酸中毒反而加重。其次，碳酸氫鈉含鈉量很高。鈉是通過滲透作用維持血容量的主要離子，靜注碳酸氫鈉勢必造成循環血量驟增。Ｄｅｎｎｙ已停止排尿，心功能又不好，血量擴充幾乎肯定會使肺水腫加重。

　　情況複雜到這種程度，不可能面面俱到。前瞻後顧，只能誤事。Ｄｅｎｎｙ的情況幾近絕望，惡性循環不打破，只能是越來越壞、坐以待斃。我們通知腎科準備緊急透析，然後給Ｄｅｎｎｙ推注１５０ＭＬ碳酸氫鈉繼以連續點滴。隨着動脈血ＰＨ值糾正，Ｄｅｎｎｙ的血壓大有起色。緊接着６小時連續透析使酸血症和體液瀦留都大為改善。外科抓住時機切除了他的左小腿濕性壞疽。不到三天，Ｄｅｎｎｙ的體溫正常，血壓穩定，肺水腫吸收，氣管插管拔除，只剩下腎臟功能恢復尚需時日。

　　Ｄｅｎｎｙ的恢復是好幾科緊湊配合的結果，的確不是件容易的成就。成功的喜悅在各科之間營造出少見的和諧，大家見了面都要互相逗趣，挑挑大指說一聲，“Ｇｒｅａｔ　Ｓａｖｅ！”

　　拔掉管子，查房時第一次看到Ｄｅｎｎｙ的面容。Ｇｌｅｎ介紹說，這就是我們主治。Ｄｅｎｎｙ向我點頭致意，偏暗的燈光下，黝黑的膚色襯托着，使他的大白眼珠子顯得很有精神。

　　我逗他一句，“對不起，我們救活了你。”

　　Ｄｅｎｎｙ咧開大嘴笑，兩排整齊結實的白牙齒露出來，好像在作牙膏廣告。

　　我吩咐Ｇｌｅｎ記錄下病人同意氣管插管，囑咐不要急着讓Ｄｅｎｎｙ轉出ＩＣＵ。他雖然恢復得好得象個奇蹟，但這麼重的損傷之後，他的器官功能必然仍然脆弱，並未完全脫離危險期。

　　沒了他的經紀人，Ｄｅｎｎｙ很配合治療，還給了Ｇｌｅｎ他女兒的手機號碼。Ｇｌｅｎ聯繫上Ｇｌｏｒｉａ。不想Ｇｌｏｒｉａ聽了她父親的消息卻是怒火衝天。原來因為吸毒，Ｄｅｎｎｙ一直躲着他的女兒。Ｄｅｎｎｙ的母親大約唯恐她對球星兒子的影響受到競爭，此次住院一直沒有通知Ｇｌｏｒｉａ。Ｇｌｏｒｉａ根本不知道Ｄｅｎｎｙ病的程度和住在哪家醫院。

　　不想第二天，腎科緊急透析病人太多。腎科的值班ｆｅｌｌｏｗ擅自作主，停掉了Ｄｅｎｎｙ的透析。傍晚時分，Ｄｅｎｎｙ重新出現體液瀦留。大概心肌也未完全恢復，體液瀦留迅速導致肺水腫和動脈缺氧。ＩＣＵ值班醫生正準備給Ｄｅｎｎｙ重新氣管插管，Ｇｌｏｒｉａ趕到了。

　　ＩＣＵ前台擋住Ｇｌｏｒｉａ，告訴她正準備給Ｄｅｎｎｙ氣管插管。Ｇｌｏｒｉａ一聽有人要把一根管子插進她父親的喉嚨，推開ＩＣＵ前台，衝到Ｄｅｎｎｙ的床前。看到Ｄｅｎｎｙ的模樣，Ｇｌｏｒｉａ尖叫着威脅，他爸爸是ＤＮＲ，絕不要靠管子和機器活着，誰要敢插管，她定要告上法庭。任是誰勸，說什麼也不聽。值班醫生通知我時，Ｄｅｎｎｙ已經停止了心跳呼吸。

　　氣管插管是電視電影戲劇化醫生職業最常用的鏡頭，事實上也的確是一場生死搏鬥。需要氣管插管的病人當然都是病情嚴重，往往是拼盡全力試圖攝取氧氣。插管時需要醫生、護士、呼吸機管理員好多人同時參加搶救。聲門是人體最敏感的部位，喝水嗆着過的人都知道，聲門接觸異物時身體反應會有多強烈。因此，氣管插管前要做三件事，用氣袋通過面罩按住病人口鼻將純氧擠入充滿肺泡腔，然後用大劑量鎮靜劑迅速使病人進入昏迷狀態，接着用肌松劑使病人全身癱瘓。這樣，在執行氣管插管的醫生面前，就是一個動也不動，生命完全在你手上的軀體。醫生必須在眾目睽暌之下，在幾分鐘之內，把管子送進氣管。這無疑是對醫生的嚴峻挑戰，我作氣管插管超過３００例，身經百戰但沒一次敢有絲毫掉以輕心。不僅如此，氣管插管時人人都要戴護眼鏡，口罩，手套，好幾個這樣嚴裝打扮，看不出表情的人，在燈下圍着一個人。這樣的場景是絕對謝絕家屬參觀的，因為目睹自己親人這種樣子，實在超出正常人心理承受力之外。

　　不幸中的不幸，Ｇｌｏｒｉａ就在這種情況下見到了她的父親。她斷然拒絕給Ｄｅｎｎｙ氣管插管，自是情有可願。事已至此，誰也不應該也不會非去告訴她Ｄｅｎｎｙ對氣管插管是點過頭的。可是，作為醫生，曾看到過Ｄｅｎｎｙ絕處逢生般的恢復和他的咧嘴憨笑，這樣的結果又不由人不覺得遺憾和心有不甘。

　　試想，一個人把決定自己生死的權力交給另一個人，此乃是地地道道的生死之託，曾經是要到桃園設案，對天盟誓，再以利刃自刺灑血入酒互飲，才搞成的信任交情。一但成交，社稷江山，榮華富貴都可棄之不顧也要對得起這份交情，然後再讓後人敬仰上幾千年。如今這本應該驚天地、泣鬼神的大儀式變成了在律師辦公室里悄無聲息的一個簽字，不知道該算作進化還是退化，但簡化了許多卻是毫無疑問的。然而這一紙簽字威力卻是如此之大，因為它，Ｇｌｏｒｉａ一聲尖叫，便使得整個現代醫學和現代醫學武裝起來的醫務陣營全線崩潰，毫無還手之力，讓喝退曹兵的張飛知道了都得汗顏。

　　看着Ｄｅｎｎｙ的大照片，那上邊他雖然年輕許多，模樣卻清楚可辨。那時他一頭捲曲的短髮，生氣勃勃，兩眼緊盯前方，側着身子，象是在帶球上籃。一個ＮＢＡ前鋒上籃，一定是象飛起來一樣，把球砸入籃框。這就是籃球明星的本事和魅力，無論多少阻擋，他都有辦法把球弄進籃框，博一場的喝采，贏一身的名利。可惜生活不象球場，目標不是一個明擺在前方的籃框。換了場地，球星的光彩很容易地就變成了往日的輝煌。也許Ｇｌｏｒｉａ更理解她的父親，所以才忠實無誤地執行Ｄｅｎｎｙ的囑託？也許從球場上下來，開始嗜毒的時候，一個球星生命的意義
就已經不再存在，所以Ｄｅｎｎｙ才會人方壯年立下這麼一份遺囑，所以Ｄｅｎｎｙ的生命其實並不是頭天在ＩＣＵ的１６床上剛剛結束？也許作為醫生，我其實只是在自私地惋惜自己一次失之交臂的成功？也許……

　　就在這時，Ｇｌｅｎ碰碰我的胳膊說，“人到齊了。要不要開始查房？”我從神遊中驚醒，不好意思地笑笑。可不，１６床早已住上了新病人，好多的重病號正在等着我們去處理呢。