我在美国作医生的经历 (2)

小樵

　　这天早上查房开始前，Ｇｌｅｎ凑过来递给我一张ＬＡ时报，“你看，主治，我们的病人上报啦”。我接过来报纸，只见体育版头条用多半版篇幅刊登着一幅大照片和一则报导，标题是，“昔日７６人的前锋”，说的是我们的病人Ｄｅｎｎｙ日前在总医院去世。我这才知道，Ｄｅｎｎｙ不光是个打篮球的，还有这么大的名气。可惜，报导里虽然讲到医生的努力，Ｄｅｎｎｙ几乎起死回生，却只字未提一位昔日ＮＢＡ球星的生命何以在４５岁结束。

　　Ｄｅｎｎｙ转到ＩＣＵ时我是值班主治。ＩＣＵ临床研究生（ｆｅｌｌｏｗ）Ｇｌｅｎ传呼要我马上去ＩＣＵ，因为刚收进的这个重病号恐怕会有麻烦。Ｄｅｎｎｙ立有生存意向书（Ｌｉｖｉｎｇ　Ｗｉｌｌ），这是病人通过律师建立的遗嘱，目的是为了表明在自己意识丧失的情况下，希望医务人员怎样处理。Ｄｅｎｎｙ的生存意向书选定的医疗状态是ＤＮＲ（Ｄｏ　Ｎｏｔ　Ｒｅｓｕｓｃｉｔａｔｅ），如有心跳呼吸停止，不要抢救。接下病人时Ｇｌｅｎ不知情，Ｄｅｎｎｙ已被气管插管。知道了Ｄｅｎｎｙ是ＤＮＲ，Ｇｌｅｎ气管插管成功的兴冲冲一下子变
成了忧心忡忡，因为违背病人意愿的气管插管在法律上与殴打性质相同，都属于人身侵犯。Ｇｌｅｎ不敢肯定他是否属于违背病人意愿，会不会招致不良行医（Ｍａｌｐｒａｃｔｉｃｅ）的麻烦。

　　我接过病历。的确，生存意向书的复印件就在里边，上面有Ｄｅｎｎｙ和律师的签字，医疗状态是ＤＮＲ，指定的遗嘱执行人是他的女儿，Ｇｌｏｒｉａ。Ｇｌｏｒｉａ的电话号码是外地的，Ｇｌｅｎ已拨过，未能与她讲话。我安慰Ｇｌｅｎ，ＤＮＲ是在医疗无意义的前提下才有意义。医疗无意义是医生的判断，并且要使遗嘱执行人接受才生效。许多人专门选择非亲属作为生存意向遗嘱的执行人，以保证遗嘱执行人能尽量在没有感情因素影响下，听从医生的忠告，不使自己已无生命意义的躯体在机器维持下存活。Ｄｅｎｎｙ是一条４５岁的汉子，他的情况虽然严
重，应该还有逆转的可能。我在病历记录上签了字，承担下主治医的责任。

　　Ｇｌｅｎ仍然不放心，担忧地要我和他一起去看病人，看看Ｄｅｎｎｙ的情况是否还有希望。我们来到１６床，只见床上躺着一个黑大个，身上脸上被各种管子胶布挡着看不出模样，裹着厚厚的纱布的双腿伸出能容纳１米８５身高的ＩＣＵ折叠床一大节。这就是Ｄｅｎｎｙ。他双腿皮肤溃疡感染造成骨髓炎，左腿膝盖以下已经完全坏死。菌血症外加坏死肌肉崩解产物吸收造成的毒血症引起多系统功能衰竭。由于肾脏已完全停止排尿，他的动脉血ｐＨ只有６．８５，远低于正常的７．４，是文献报告人体生理可承受的极限值。严重的酸血症使蛋白质变性，心肌收缩不良引起肺水肿，血管平滑肌受体失敏感使升压剂失去效力。维持不住血压，什么药好像都没用。血透析可以纠正酸血症，可Ｄｅｎｎｙ的血压过低，承受不了透析时血容量的大幅度转移。

　　这的确是个棘手的问题。病人重到这种程度，不管做什么可能都没用。说实话，这种情况下，如果治不好，谁都会觉得顺理成章容易接受。再加上Ｄｅｎｎｙ是ＤＮＲ，让他这么去了，医生肯定一点责任没有。也就是说，抢救这样的病人，只能给医生增添原本没有的麻烦。可是既然已经气管插管，情况就是另一种性质。有人功呼吸的支持，Ｄｅｎｎｙ的生命尚有一线希望。如果此时拔掉管子，Ｄｅｎｎｙ肯定很快断气，谁的良心上都会不安，逃不脱好像是经自己的手把病人推向另一个世界的感觉。

　　我问Ｄｅｎｎｙ在本地可有其他亲属能够沟通联络一下，寻求理解。Ｇｌｅｎ苦笑着说，“有，可还不如没有”。

　　原来Ｄｅｎｎｙ和他母亲住在一起。Ｄｅｎｎｙ打球时，他母亲作他的经纪人（Ａｇｅｎｔ）。需要经纪人的球员，自是有两下子。有个有两下子的儿子，母亲自然风光，习惯了指手划脚。Ｄｅｎｎｙ退役以后，染上毒瘾，他母亲大约还是经纪人只不过经营的业务成了毒品。Ｄｅｎｎｙ并没有任何慢性病，两条腿弄到这种地步完全是自找。他注射可卡因用完了胳膊上的静脉，便在腿上乱扎找血管。几次因皮肤感染住进医院，可每次不等愈合，毒瘾发作，便自行出院，活活地耽误到现在。这次Ｄｅｎｎｙ先住进另一家医院，那里的医生提出截肢。Ｄｅｎｎｙ没了主意。他母亲一下子觉得英雄又有了用武之地，诸事大小都煞有介事地要干预拿主意，坚决认为医生提出截肢有可能是出于种族歧视，非要把Ｄｅｎｎｙ转到大医院。不想到了我院急诊室，值班医生不听她控诉人世不平，直接了当地告诉Ｄｅｎｎｙ自己，他的左小腿有效循环已经没有，要想活，必须截肢，否则没必要住医院。Ｄｅｎｎｙ的母亲见讨了个没趣儿，替Ｄｅｎｎｙ在手术同意书上签了字，从此便没再露过面。Ｄｅｎｎｙ被收住外科，原想控制一下感染再手术。不想第二天，Ｄｅｎｎｙ的情况便骤然恶化，转入ＩＣＵ。

　　Ｄｅｎｎｙ的情况希望渺茫，可既然已是没别的路可走，也就反而容易做决定，因为不管怎么办，也不会再坏到哪去。我决定走一步险棋，给Ｄｅｎｎｙ静脉注射碳酸氢钠。碳酸氢钠是血液缓冲系统的主要成份，但在急救医学中静脉注射碳酸氢钠却是一个争议很大的问题。碳酸氢钠在试管里可以有效地缓冲强酸，升高溶液的ＰＨ值。可是用在人体则不是一个简单的化学试验。首先，氢离子不能自由通过细胞膜，但碳酸氢钠中和反应产生的二氧化碳却可以自由弥散。静脉注射碳酸氢钠，一下子产生大量二氧化碳，不能及时呼出便会进入细胞内。潜在的危险是血ＰＨ
改善而细胞内的酸中毒反而加重。其次，碳酸氢钠含钠量很高。钠是通过渗透作用维持血容量的主要离子，静注碳酸氢钠势必造成循环血量骤增。Ｄｅｎｎｙ已停止排尿，心功能又不好，血量扩充几乎肯定会使肺水肿加重。

　　情况复杂到这种程度，不可能面面俱到。前瞻后顾，只能误事。Ｄｅｎｎｙ的情况几近绝望，恶性循环不打破，只能是越来越坏、坐以待毙。我们通知肾科准备紧急透析，然后给Ｄｅｎｎｙ推注１５０ＭＬ碳酸氢钠继以连续点滴。随着动脉血ＰＨ值纠正，Ｄｅｎｎｙ的血压大有起色。紧接着６小时连续透析使酸血症和体液潴留都大为改善。外科抓住时机切除了他的左小腿湿性坏疽。不到三天，Ｄｅｎｎｙ的体温正常，血压稳定，肺水肿吸收，气管插管拔除，只剩下肾脏功能恢复尚需时日。

　　Ｄｅｎｎｙ的恢复是好几科紧凑配合的结果，的确不是件容易的成就。成功的喜悦在各科之间营造出少见的和谐，大家见了面都要互相逗趣，挑挑大指说一声，“Ｇｒｅａｔ　Ｓａｖｅ！”

　　拔掉管子，查房时第一次看到Ｄｅｎｎｙ的面容。Ｇｌｅｎ介绍说，这就是我们主治。Ｄｅｎｎｙ向我点头致意，偏暗的灯光下，黝黑的肤色衬托着，使他的大白眼珠子显得很有精神。

　　我逗他一句，“对不起，我们救活了你。”

　　Ｄｅｎｎｙ咧开大嘴笑，两排整齐结实的白牙齿露出来，好像在作牙膏广告。

　　我吩咐Ｇｌｅｎ记录下病人同意气管插管，嘱咐不要急着让Ｄｅｎｎｙ转出ＩＣＵ。他虽然恢复得好得象个奇迹，但这么重的损伤之后，他的器官功能必然仍然脆弱，并未完全脱离危险期。

　　没了他的经纪人，Ｄｅｎｎｙ很配合治疗，还给了Ｇｌｅｎ他女儿的手机号码。Ｇｌｅｎ联系上Ｇｌｏｒｉａ。不想Ｇｌｏｒｉａ听了她父亲的消息却是怒火冲天。原来因为吸毒，Ｄｅｎｎｙ一直躲着他的女儿。Ｄｅｎｎｙ的母亲大约唯恐她对球星儿子的影响受到竞争，此次住院一直没有通知Ｇｌｏｒｉａ。Ｇｌｏｒｉａ根本不知道Ｄｅｎｎｙ病的程度和住在哪家医院。

　　不想第二天，肾科紧急透析病人太多。肾科的值班ｆｅｌｌｏｗ擅自作主，停掉了Ｄｅｎｎｙ的透析。傍晚时分，Ｄｅｎｎｙ重新出现体液潴留。大概心肌也未完全恢复，体液潴留迅速导致肺水肿和动脉缺氧。ＩＣＵ值班医生正准备给Ｄｅｎｎｙ重新气管插管，Ｇｌｏｒｉａ赶到了。

　　ＩＣＵ前台挡住Ｇｌｏｒｉａ，告诉她正准备给Ｄｅｎｎｙ气管插管。Ｇｌｏｒｉａ一听有人要把一根管子插进她父亲的喉咙，推开ＩＣＵ前台，冲到Ｄｅｎｎｙ的床前。看到Ｄｅｎｎｙ的模样，Ｇｌｏｒｉａ尖叫着威胁，他爸爸是ＤＮＲ，绝不要靠管子和机器活着，谁要敢插管，她定要告上法庭。任是谁劝，说什么也不听。值班医生通知我时，Ｄｅｎｎｙ已经停止了心跳呼吸。

　　气管插管是电视电影戏剧化医生职业最常用的镜头，事实上也的确是一场生死搏斗。需要气管插管的病人当然都是病情严重，往往是拼尽全力试图摄取氧气。插管时需要医生、护士、呼吸机管理员好多人同时参加抢救。声门是人体最敏感的部位，喝水呛着过的人都知道，声门接触异物时身体反应会有多强烈。因此，气管插管前要做三件事，用气袋通过面罩按住病人口鼻将纯氧挤入充满肺泡腔，然后用大剂量镇静剂迅速使病人进入昏迷状态，接着用肌松剂使病人全身瘫痪。这样，在执行气管插管的医生面前，就是一个动也不动，生命完全在你手上的躯体。医生必须在众目睽暌之下，在几分钟之内，把管子送进气管。这无疑是对医生的严峻挑战，我作气管插管超过３００例，身经百战但没一次敢有丝毫掉以轻心。不仅如此，气管插管时人人都要戴护眼镜，口罩，手套，好几个这样严装打扮，看不出表情的人，在灯下围着一个人。这样的场景是绝对谢绝家属参观的，因为目睹自己亲人这种样子，实在超出正常人心理承受力之外。

　　不幸中的不幸，Ｇｌｏｒｉａ就在这种情况下见到了她的父亲。她断然拒绝给Ｄｅｎｎｙ气管插管，自是情有可愿。事已至此，谁也不应该也不会非去告诉她Ｄｅｎｎｙ对气管插管是点过头的。可是，作为医生，曾看到过Ｄｅｎｎｙ绝处逢生般的恢复和他的咧嘴憨笑，这样的结果又不由人不觉得遗憾和心有不甘。

　　试想，一个人把决定自己生死的权力交给另一个人，此乃是地地道道的生死之托，曾经是要到桃园设案，对天盟誓，再以利刃自刺洒血入酒互饮，才搞成的信任交情。一但成交，社稷江山，荣华富贵都可弃之不顾也要对得起这份交情，然后再让后人敬仰上几千年。如今这本应该惊天地、泣鬼神的大仪式变成了在律师办公室里悄无声息的一个签字，不知道该算作进化还是退化，但简化了许多却是毫无疑问的。然而这一纸签字威力却是如此之大，因为它，Ｇｌｏｒｉａ一声尖叫，便使得整个现代医学和现代医学武装起来的医务阵营全线崩溃，毫无还手之力，让喝退曹兵的张飞知道了都得汗颜。

　　看着Ｄｅｎｎｙ的大照片，那上边他虽然年轻许多，模样却清楚可辨。那时他一头卷曲的短发，生气勃勃，两眼紧盯前方，侧着身子，象是在带球上篮。一个ＮＢＡ前锋上篮，一定是象飞起来一样，把球砸入篮框。这就是篮球明星的本事和魅力，无论多少阻挡，他都有办法把球弄进篮框，博一场的喝采，赢一身的名利。可惜生活不象球场，目标不是一个明摆在前方的篮框。换了场地，球星的光彩很容易地就变成了往日的辉煌。也许Ｇｌｏｒｉａ更理解她的父亲，所以才忠实无误地执行Ｄｅｎｎｙ的嘱托？也许从球场上下来，开始嗜毒的时候，一个球星生命的意义
就已经不再存在，所以Ｄｅｎｎｙ才会人方壮年立下这么一份遗嘱，所以Ｄｅｎｎｙ的生命其实并不是头天在ＩＣＵ的１６床上刚刚结束？也许作为医生，我其实只是在自私地惋惜自己一次失之交臂的成功？也许……

　　就在这时，Ｇｌｅｎ碰碰我的胳膊说，“人到齐了。要不要开始查房？”我从神游中惊醒，不好意思地笑笑。可不，１６床早已住上了新病人，好多的重病号正在等着我们去处理呢。