旧金山随想

王迁

[作者按：]这本是一篇例行的报告，曾在院报上发表过大部分内容，95的师弟向我约稿，就稍加改动，借来应付，不免有一稿多投之嫌。我尽量去掉里面的官样文章气味，加入一些亲身实感，以冀阅者可以看得下去。

2000年12月23日至2001年2月24日，对别人来说可能只是平平常常的两个月，但对我来说却是终生难忘收获巨大的两个月。在这期间，我有幸作为交换医学生之一来到加州大学旧金山分校医学中心交换实习。两个月异国的学习生活工作，收获良多、感触良多。随笔记下的是我经历的一些事情和一些不成熟的想法。

旧金山位于美国西海岸加州北部湾区南半岛的北端，面积400平方英里，人口800万。城市虽然不大，但其地理位置特殊，历史上曾是军事要地，现今又紧靠硅谷，加之风景如画，气候宜人，使得世界各地的人们都汇聚此处，在文化上表现为极有特征的多元化和宽容性，在医学上则是疾病谱的多样化。加州大学旧金山分校医学中心以其医学基础研究执美国诸医学院之牛耳，三项诺贝尔奖在这里诞生，其中包括朊病毒和端粒酶的发现。旧金山市区较大的医院主要有三家，都是加州大学旧金山分校的附属教学医院（该校尚有几所附属医院在加州别的城市）；旧金山总医院（San Francisco General Hospital, SFGH）、Moffitt/Long医院和荣民医院（Veterans Affairs Hospital）。三家医院各有特色：旧金山总医院是公立医院，没有医疗保险的人包括流浪汉都可以来看病，这里还有一个临时监狱，犯人患病可以转入这里接受诊疗。所以疾病多种多样，从冠心病、糖尿病等常见病到镰状红细胞病等少见病都会遇到。艾滋病很常见，还可以见到北京已很难看到的感染性疾病如疥疮、巴尔通体病。Moffitt/Long医院位于校本部，是私立医院，就医环境、仪器设备先进，紧邻UCSF的校园和图书馆，科研力量雄厚。荣民医院的病人多为退伍老兵，故老年退行性疾病很常见。

两个月的实习中给我印象最深的是美国医院里浓厚的教学气氛。美国人从小就被训练得喜欢表达自己的观点，也善于鼓励别人提问，每个人都会尽其所知回答你的问题，无论问题问得多“弱智”，也决不讥笑。夸张一点，如果他觉得三四句话回答不了，就会首先对你说：“Good question!”。有的时候，我甚至觉得主治医生们花在教学上的精力和时间多过他们处理病人的时间，实习医除了收病人，跑跑化验单，一天主要的任务就是到处听讲座，我最多一天听过四个讲座。主治医和教授好像一有空就想给你讲点什么。同时大多数讲座都提供免费点心或快餐，所以听讲座的同时，吃饭问题也很好的解决了。常常发生的情形是：一到中午，实习医包括有些住院医就在楼道里晃来晃去，“Seeking food”,一看到有人端着快餐或饭盒立刻上前打探哪里有讲座，然后施施然前去拿饭、入座、大嚼，饭余听一两耳朵讲了些什么。每月当你轮转到一个新病房，该科教学秘书都会给你一厚叠本月授课讲义和参考文献，教授和主治医则月复一月地重复同样的题目，难得的是还保持着那份热情，迫切地想要让你学会点将来能用得上东西，而决不是敷衍应付差事。每次上课如果见到新面孔，教授必定会要大家自我介绍一下，并努力记住你的名字，然后在对你说得差不多每句话里都带上你的名字以示尊重：“Evan, Can you explain this phenomenon?”“Then what do you think of it, Evan?”。开始有些不习惯，但想想这比起每个月末实习快结束时还被人以“同学”“同学”地叫来叫去感觉好多了。

另一个给我很深印象的是计算机使用的普遍和方便。医生收新病人时主要精力花在搞清此次发病情况而无需过细地询问过去的病史，因为他可以很方便地调出病人过去所有的医疗记录。化验结果、影像学结果随时可在计算机系统中查到，省去很多追化验单的工作。但直接导致一个后果就是首写病历的大大简化，甚至表格化。许多人书写病历极其潦草，经常可以见到几个医生在一起费力地辨认前一个医生手写的病历。计算机的优越性还表现在上网的便利。每个病房、办公室都有电脑24小时挂在网上，而且速度传输得极快，从不用等待一个画面的完成。你不用去图书馆，随时可用身边的计算机查阅MEDLINE或其它数据库。我只有一个字，“爽”！

最大的负面印象是浪费严重。办公室、教室从来都是灯火通明，大家都没有人走灯灭的习惯。上完厕所洗手后都用一次性擦手纸擦手，而且一次都要扯四五张。（是不是我的口气像个老农？）这样做的恶果已渐渐显露，加州开始陷入电力危机（当然也有电力公司经营不善的问题）。我第一天去旧金山总医院报到就遇到医院拉闸限电，所有电梯里一片漆黑，到处点着荧光灯，好像在过万圣节。政府也开始鼓励市民如厕洗手后尽量用烘手机。医院里大量使用一次性装备，从手术刀剪，手术巾单和手术服到腹腔镜的精密器械，很少有回收的。我曾对一起转的美国实习生戏称我可以用这里一天的消耗维持三家中国医院的运作。

我轮转的第一个科是旧金山总医院的麻醉科，因此有机会进到手术室，看到各种各样的手术。总的说来，跟协和医院差不多，手术室数量和无菌的控制还不如我们医院。他们使用辅助器械（如牵开器）比我们稍多一些，所以不用很多人上台拉勾，术野暴露也不错。年轻住院医生动手主刀的机会很多。有些手术还远不如我们医院做得干净利索，比如象子宫全切术有时竟要花3个小时，看得我实在不耐烦。不过这种手术，三年级实习医可以做一助，做得慢倒也情有可原。但有一件事让我感受到了洋大夫们的细心和可爱：那是一台隐睾的手术，小患者只有3岁。在手术等候室麻醉大夫和主刀大夫都来和小患者交朋友，又唱又说，好不热闹。还让我用那涂有香草油的面罩逗小患者闻，让他预先习惯麻醉气体的味道。最后，小患者高高兴兴地骑在“麻醉叔叔”的脖子上进了手术室。等躺到手术台上，麻醉师就在监护仪的气囊上画了一张人脸，接着示范给小患者看怎样通过面罩把那张脸吹起来，然后鼓励道：“你也来试试看，能不能把它吹破。”小患者跃跃欲试，把面罩紧紧扣在自己脸上，开始深吸气和吹气，麻醉师和主刀大夫加上护士一起鼓励：“快破了！快破了！再加把力！”麻醉师则打开吸入麻醉剂的阀门，小患者几个吸气动作后就安然入睡了。当手术结束时，主刀大夫忽然掏出一枝笔在敷料上画了一只卡通狗和几根骨头，然后把敷料剪成那个形状，再贴到皮肤切口上。小患者醒来看到自己肚皮上的小狗很得意。整个手术过程让我感受到洋大夫们的敬业和可爱，也使我认识到只有对自己这一行无限的热爱，才有动力不断的精益求精；不管你医术多么高明，做得多好，你可以为病人做的仍然很多。医生应该是完美主义者。

我的第二个轮转内容是艾滋病会诊小组。旧金山是一个相当宽容的城市，同性恋者可以公开同居，还在公寓的窗户外挂上“彩虹旗”的标志。所以，旧金山也就成了艾滋病的研究中心。在这里大夫询问艾滋病就象我们询问肝炎病史一样常规和坦然。然而让我印象最深的是有些贫困的没有医疗保险的HIV阳性患者在采用昂贵的“鸡尾酒疗法”，而且控制得非常好，跟常人无异。当我问主治医谁提供这笔费用时，他看看我说：“这下你明白为什么你在买东西时要另交8%的税了吧。这都是纳税人的钱”。另一个让我感到奇怪的是这个科里没有住院医，只有三个高年级实习医。从收新病人、问诊、查体、写病历、开化验单直到拟定治疗方案都由实习医独立完成，他们不仅掌握某个病的治疗原则（我们实习医的要求到此为止）），对药物的具体选择和剂量也很熟练。主治医只是把把关，主要任务是上课。我感到在实习阶段其实我们还可以有更多的可做，还可以学得更多。只有亲自管病人、开医嘱，处在诊疗第一线，才会注意到平时忽略的一些很具体的问题，才会那么迫切地学习。这样获得的进步会远远快于仅仅是follow住院医的指示去做。

第三个科是在旧金山总医院的急诊。这里的急诊科，尤其是创伤处理是全旧金山地区最好的。在这里，我们开始独立地收病人，完成病历，并向主治医汇报，与病人交流，还要值夜班，我还独立操作了一个足部电锯外伤的清创缝合，是收获最大的一个科。我感到这里的病种也反映了美国的另一个侧面：这里经常有吸毒过量导致的精神异常患者，可以看到殴伤，可以看到枪伤，可以遇到被十多人轮奸的女病人。还可以看到身上带着恶臭的街边流浪汉患有严重的皮肤感染和坏疽。这里还有一个中毒热线，专门解答药物过量和误服的咨询，最常见的是解热镇痛药过量和幼儿咬破体温表吞下水银。

最后去的是风湿免疫科。有趣的是不同医院看到的病很不同。在Moffitt/Long医院，以类风湿关节炎最多，还可见到系统性红斑狼疮，干燥综合征，血清阴性脊柱关节病，药物引起的Steven-Johnson综合征。这里的特色是儿童风湿免疫病门诊。在荣民医院，由于大多数病人是退伍老兵，所以几乎清一色是骨关节炎。在美国用药上与我们的情形很不相同，这里的抗生素使用极谨慎，没有处方药店里是买不到的一般常规手术也只是在术中用一支一代头孢。当我跟他们谈及我们已用到四代头孢,他们个个面露惊诧，连呼“Crazy!”。但这里非甾体抗炎药使用极普遍，甚至可称是“泛滥”，随便一家超市里都可以买到。

在业余时间里，我们深入接触了各个层次的美国人，包括白人、华人、黑人、印度人、德国人、墨西哥人…（这里真可称是一个世界村）。我曾去市中心的流浪汉避难所和诊所义务干了一个晚上。政府为流浪汉提供一个简易的避难所，每天晚上交很少的钱就可以在这儿有一张床睡一宿，白天再出去乞讨。这里还有一个简易诊所，每天晚上有一个主治医和医学生来义务服务。我的搭档是一个印裔一年级学生，还在学解剖就来看病。他很高兴能在这里为社会做些事情还能丰富临床经验。我想这其实是一种很好的形式，如果借鉴过来，会比现在每周一次的走马观花式早期接触临床效果更好，不过，北京没有旧金山那么多流浪汉。（近来，也呈增加趋势）我们曾和几个路遇的台湾青年人聊得很投机，结果发现大家有着一样的文化知识背景，一样的思维认识方式，甚至一样的幽默感。有个小姑娘说：“长的都一样，说一样话，写一样字，做一样事，为什么要两个国家？”话虽朴实，大家心有戚戚焉。

我们也参观了斯坦福大学、伯克利校园，认识了很多医学生，目睹了抗议布什就职的游行和唐人街中国新年花车游行，和很多医生和学生谈及起诸如法轮功、西藏独立、人权等敏感问题。我的感觉是我们对美国的了解远远超过了他们对我们的了解。很多人似乎很关心中国，对上述问题侃侃而谈，但实际他们对中国的事情、中国人的想法知道得很少，获得的信息都是经过过滤的。另一方面，中国向世界传递的信息和表现的形象也是很有限和片面的。唐人街让人感觉是二三十年代的中国，花车游行也都是些舞龙、舞狮、踩高跷、大头娃娃，很少有让人肃然起敬、刮目相看的东西。商店里也充斥着贴着“made in China”的技术含量不高的小商品，一句话，所谓这些中国特色的文化实际上只是世俗的文化，并没有深入体现中国文化深层次的和现代化的东西。许多老外喜欢中国古董，把汉字刺在身上，并不是有多尊敬和敬仰中国的文化，只不过是为了与众不同，所谓”装酷“而已。走在异国的大街上，相反时是会油然而生企盼国家更强大的心情。这不是那种放在嘴上说的口号式的东西，而是一种真真切切、实实在在的感觉，而且还很迫切。临回国前，遇到不少UCSF的医学生，都对我说要申请明年的交换学生来中国看看。我想作为交换学生的我，任务已经完成了。