舊金山隨想

王遷

[作者按：]這本是一篇例行的報告，曾在院報上發表過大部分內容，95的師弟向我約稿，就稍加改動，借來應付，不免有一稿多投之嫌。我儘量去掉裡面的官樣文章氣味，加入一些親身實感，以冀閱者可以看得下去。

2000年12月23日至2001年2月24日，對別人來說可能只是平平常常的兩個月，但對我來說卻是終生難忘收穫巨大的兩個月。在這期間，我有幸作為交換醫學生之一來到加州大學舊金山分校醫學中心交換實習。兩個月異國的學習生活工作，收穫良多、感觸良多。隨筆記下的是我經歷的一些事情和一些不成熟的想法。

舊金山位於美國西海岸加州北部灣區南半島的北端，面積400平方英里，人口800萬。城市雖然不大，但其地理位置特殊，歷史上曾是軍事要地，現今又緊靠硅谷，加之風景如畫，氣候宜人，使得世界各地的人們都匯聚此處，在文化上表現為極有特徵的多元化和寬容性，在醫學上則是疾病譜的多樣化。加州大學舊金山分校醫學中心以其醫學基礎研究執美國諸醫學院之牛耳，三項諾貝爾獎在這裡誕生，其中包括朊病毒和端粒酶的發現。舊金山市區較大的醫院主要有三家，都是加州大學舊金山分校的附屬教學醫院（該校尚有幾所附屬醫院在加州別的城市）；舊金山總醫院（San Francisco General Hospital, SFGH）、Moffitt/Long醫院和榮民醫院（Veterans Affairs Hospital）。三家醫院各有特色：舊金山總醫院是公立醫院，沒有醫療保險的人包括流浪漢都可以來看病，這裡還有一個臨時監獄，犯人患病可以轉入這裡接受診療。所以疾病多種多樣，從冠心病、糖尿病等常見病到鐮狀紅細胞病等少見病都會遇到。艾滋病很常見，還可以見到北京已很難看到的感染性疾病如疥瘡、巴爾通體病。Moffitt/Long醫院位於校本部，是私立醫院，就醫環境、儀器設備先進，緊鄰UCSF的校園和圖書館，科研力量雄厚。榮民醫院的病人多為退伍老兵，故老年退行性疾病很常見。

兩個月的實習中給我印象最深的是美國醫院裡濃厚的教學氣氛。美國人從小就被訓練得喜歡表達自己的觀點，也善於鼓勵別人提問，每個人都會盡其所知回答你的問題，無論問題問得多“弱智”，也決不譏笑。誇張一點，如果他覺得三四句話回答不了，就會首先對你說：“Good question!”。有的時候，我甚至覺得主治醫生們花在教學上的精力和時間多過他們處理病人的時間，實習醫除了收病人，跑跑化驗單，一天主要的任務就是到處聽講座，我最多一天聽過四個講座。主治醫和教授好像一有空就想給你講點什麼。同時大多數講座都提供免費點心或快餐，所以聽講座的同時，吃飯問題也很好的解決了。常常發生的情形是：一到中午，實習醫包括有些住院醫就在樓道里晃來晃去，“Seeking food”,一看到有人端着快餐或飯盒立刻上前打探哪裡有講座，然後施施然前去拿飯、入座、大嚼，飯余聽一兩耳朵講了些什麼。每月當你輪轉到一個新病房，該科教學秘書都會給你一厚疊本月授課講義和參考文獻，教授和主治醫則月復一月地重複同樣的題目，難得的是還保持着那份熱情，迫切地想要讓你學會點將來能用得上東西，而決不是敷衍應付差事。每次上課如果見到新面孔，教授必定會要大家自我介紹一下，並努力記住你的名字，然後在對你說得差不多每句話里都帶上你的名字以示尊重：“Evan, Can you explain this phenomenon?”“Then what do you think of it, Evan?”。開始有些不習慣，但想想這比起每個月末實習快結束時還被人以“同學”“同學”地叫來叫去感覺好多了。

另一個給我很深印象的是計算機使用的普遍和方便。醫生收新病人時主要精力花在搞清此次發病情況而無需過細地詢問過去的病史，因為他可以很方便地調出病人過去所有的醫療記錄。化驗結果、影像學結果隨時可在計算機系統中查到，省去很多追化驗單的工作。但直接導致一個後果就是首寫病歷的大大簡化，甚至表格化。許多人書寫病歷極其潦草，經常可以見到幾個醫生在一起費力地辨認前一個醫生手寫的病歷。計算機的優越性還表現在上網的便利。每個病房、辦公室都有電腦24小時掛在網上，而且速度傳輸得極快，從不用等待一個畫面的完成。你不用去圖書館，隨時可用身邊的計算機查閱MEDLINE或其它數據庫。我只有一個字，“爽”！

最大的負面印象是浪費嚴重。辦公室、教室從來都是燈火通明，大家都沒有人走燈滅的習慣。上完廁所洗手後都用一次性擦手紙擦手，而且一次都要扯四五張。（是不是我的口氣像個老農？）這樣做的惡果已漸漸顯露，加州開始陷入電力危機（當然也有電力公司經營不善的問題）。我第一天去舊金山總醫院報到就遇到醫院拉閘限電，所有電梯裡一片漆黑，到處點着熒光燈，好像在過萬聖節。政府也開始鼓勵市民如廁洗手後儘量用烘手機。醫院裡大量使用一次性裝備，從手術刀剪，手術巾單和手術服到腹腔鏡的精密器械，很少有回收的。我曾對一起轉的美國實習生戲稱我可以用這裡一天的消耗維持三家中國醫院的運作。

我輪轉的第一個科是舊金山總醫院的麻醉科，因此有機會進到手術室，看到各種各樣的手術。總的說來，跟協和醫院差不多，手術室數量和無菌的控制還不如我們醫院。他們使用輔助器械（如牽開器）比我們稍多一些，所以不用很多人上台拉勾，術野暴露也不錯。年輕住院醫生動手主刀的機會很多。有些手術還遠不如我們醫院做得乾淨利索，比如象子宮全切術有時竟要花3個小時，看得我實在不耐煩。不過這種手術，三年級實習醫可以做一助，做得慢倒也情有可原。但有一件事讓我感受到了洋大夫們的細心和可愛：那是一台隱睾的手術，小患者只有3歲。在手術等候室麻醉大夫和主刀大夫都來和小患者交朋友，又唱又說，好不熱鬧。還讓我用那塗有香草油的面罩逗小患者聞，讓他預先習慣麻醉氣體的味道。最後，小患者高高興興地騎在“麻醉叔叔”的脖子上進了手術室。等躺到手術台上，麻醉師就在監護儀的氣囊上畫了一張人臉，接着示範給小患者看怎樣通過面罩把那張臉吹起來，然後鼓勵道：“你也來試試看，能不能把它吹破。”小患者躍躍欲試，把面罩緊緊扣在自己臉上，開始深吸氣和吹氣，麻醉師和主刀大夫加上護士一起鼓勵：“快破了！快破了！再加把力！”麻醉師則打開吸入麻醉劑的閥門，小患者幾個吸氣動作後就安然入睡了。當手術結束時，主刀大夫忽然掏出一枝筆在敷料上畫了一隻卡通狗和幾根骨頭，然後把敷料剪成那個形狀，再貼到皮膚切口上。小患者醒來看到自己肚皮上的小狗很得意。整個手術過程讓我感受到洋大夫們的敬業和可愛，也使我認識到只有對自己這一行無限的熱愛，才有動力不斷的精益求精；不管你醫術多麼高明，做得多好，你可以為病人做的仍然很多。醫生應該是完美主義者。

我的第二個輪轉內容是艾滋病會診小組。舊金山是一個相當寬容的城市，同性戀者可以公開同居，還在公寓的窗戶外掛上“彩虹旗”的標誌。所以，舊金山也就成了艾滋病的研究中心。在這裡大夫詢問艾滋病就象我們詢問肝炎病史一樣常規和坦然。然而讓我印象最深的是有些貧困的沒有醫療保險的HIV陽性患者在採用昂貴的“雞尾酒療法”，而且控製得非常好，跟常人無異。當我問主治醫誰提供這筆費用時，他看看我說：“這下你明白為什麼你在買東西時要另交8%的稅了吧。這都是納稅人的錢”。另一個讓我感到奇怪的是這個科里沒有住院醫，只有三個高年級實習醫。從收新病人、問診、查體、寫病歷、開化驗單直到擬定治療方案都由實習醫獨立完成，他們不僅掌握某個病的治療原則（我們實習醫的要求到此為止）），對藥物的具體選擇和劑量也很熟練。主治醫只是把把關，主要任務是上課。我感到在實習階段其實我們還可以有更多的可做，還可以學得更多。只有親自管病人、開醫囑，處在診療第一線，才會注意到平時忽略的一些很具體的問題，才會那麼迫切地學習。這樣獲得的進步會遠遠快於僅僅是follow住院醫的指示去做。

第三個科是在舊金山總醫院的急診。這裡的急診科，尤其是創傷處理是全舊金山地區最好的。在這裡，我們開始獨立地收病人，完成病歷，並向主治醫匯報，與病人交流，還要值夜班，我還獨立操作了一個足部電鋸外傷的清創縫合，是收穫最大的一個科。我感到這裡的病種也反映了美國的另一個側面：這裡經常有吸毒過量導致的精神異常患者，可以看到毆傷，可以看到槍傷，可以遇到被十多人輪姦的女病人。還可以看到身上帶着惡臭的街邊流浪漢患有嚴重的皮膚感染和壞疽。這裡還有一個中毒熱線，專門解答藥物過量和誤服的諮詢，最常見的是解熱鎮痛藥過量和幼兒咬破體溫表吞下水銀。

最後去的是風濕免疫科。有趣的是不同醫院看到的病很不同。在Moffitt/Long醫院，以類風濕關節炎最多，還可見到系統性紅斑狼瘡，乾燥綜合徵，血清陰性脊柱關節病，藥物引起的Steven-Johnson綜合徵。這裡的特色是兒童風濕免疫病門診。在榮民醫院，由於大多數病人是退伍老兵，所以幾乎清一色是骨關節炎。在美國用藥上與我們的情形很不相同，這裡的抗生素使用極謹慎，沒有處方藥店裡是買不到的一般常規手術也只是在術中用一支一代頭孢。當我跟他們談及我們已用到四代頭孢,他們個個面露驚詫，連呼“Crazy!”。但這裡非甾體抗炎藥使用極普遍，甚至可稱是“泛濫”，隨便一家超市裡都可以買到。

在業餘時間裡，我們深入接觸了各個層次的美國人，包括白人、華人、黑人、印度人、德國人、墨西哥人…（這裡真可稱是一個世界村）。我曾去市中心的流浪漢避難所和診所義務幹了一個晚上。政府為流浪漢提供一個簡易的避難所，每天晚上交很少的錢就可以在這兒有一張床睡一宿，白天再出去乞討。這裡還有一個簡易診所，每天晚上有一個主治醫和醫學生來義務服務。我的搭檔是一個印裔一年級學生，還在學解剖就來看病。他很高興能在這裡為社會做些事情還能豐富臨床經驗。我想這其實是一種很好的形式，如果借鑑過來，會比現在每周一次的走馬觀花式早期接觸臨床效果更好，不過，北京沒有舊金山那麼多流浪漢。（近來，也呈增加趨勢）我們曾和幾個路遇的台灣青年人聊得很投機，結果發現大家有着一樣的文化知識背景，一樣的思維認識方式，甚至一樣的幽默感。有個小姑娘說：“長的都一樣，說一樣話，寫一樣字，做一樣事，為什麼要兩個國家？”話雖樸實，大家心有戚戚焉。

我們也參觀了斯坦福大學、伯克利校園，認識了很多醫學生，目睹了抗議布什就職的遊行和唐人街中國新年花車遊行，和很多醫生和學生談及起諸如法輪功、西藏獨立、人權等敏感問題。我的感覺是我們對美國的了解遠遠超過了他們對我們的了解。很多人似乎很關心中國，對上述問題侃侃而談，但實際他們對中國的事情、中國人的想法知道得很少，獲得的信息都是經過過濾的。另一方面，中國向世界傳遞的信息和表現的形象也是很有限和片面的。唐人街讓人感覺是二三十年代的中國，花車遊行也都是些舞龍、舞獅、踩高蹺、大頭娃娃，很少有讓人肅然起敬、刮目相看的東西。商店裡也充斥着貼着“made in China”的技術含量不高的小商品，一句話，所謂這些中國特色的文化實際上只是世俗的文化，並沒有深入體現中國文化深層次的和現代化的東西。許多老外喜歡中國古董，把漢字刺在身上，並不是有多尊敬和敬仰中國的文化，只不過是為了與眾不同，所謂”裝酷“而已。走在異國的大街上，相反時是會油然而生企盼國家更強大的心情。這不是那种放在嘴上說的口號式的東西，而是一種真真切切、實實在在的感覺，而且還很迫切。臨回國前，遇到不少UCSF的醫學生，都對我說要申請明年的交換學生來中國看看。我想作為交換學生的我，任務已經完成了。