2015年末，“奧巴馬健保（Obamacare）面臨危機”的消息充斥了媒體。據說奧巴馬健保框架下的保險行業面臨危機，大批保險公司破產關門，保險費急劇上漲，從而危及整個健保改革體系。這究竟是怎麼回事呢？保險公司的困境反映了奧巴馬健保的根本問題嗎？這會不會是奧巴馬健保的滑鐵盧？

我們都知道，奧巴馬健保的主要目的是增加美國擁有醫療保險的人數。為此目的，除了向低收入群體提供大筆補助，幫助他們購買保險外，健保方案還給保險公司加了很多“緊箍咒”。例如：提供的保險計劃必須滿足關於自付款，涵蓋範圍的標準，保險公司的行政費用不能超過總收入的20%，保險公司不能歧視已經有病的人等等。為了打破私營保險公司的壟斷（其實私營保險公司有好幾家），簡報法案還引入了非盈利的“健保合作社”（Consumer Operated and Oriented Plan，簡稱co-op），由聯邦政府以貸款形式提供啟動資金，在健保市場上提供保險計劃，與私營保險公司競爭。這個“新生事物”co-op就是這次危機的主角了。

奧巴馬健保還引入了一些保險風險管理機制。主要的有三個。一個是“風險調整”（risk adjustment），這是個永久性的機制，根據各個保險公司客戶的風險組成情況在他們之間調整資金。第二個是“再保險”（reinsurance），對理賠特別高的案子給予補助。這個機制只管前三年（2014到2016）。第三個就是這次風波的另一個主角，叫做風險走廊（risk corridor）。它是一個基金。保險公司盈利多了，就向基金交錢。賠錢多了，就由基金補助。這個也是前三年的臨時措施。從法律上講，前兩個機制是自負盈虧的。政府參與管理但不出錢。第三個沒有說清楚，但當時的共識是認為也應該收支平衡。事實上，在2014年，無黨派的國會預算辦公室（CBO）發表報告說預計風險走廊項目政府能賺八十億美元。所以當共和黨議員魯比歐（目前共和黨總統競選人之一）2014年在預算法案中加入“毒藥”，禁止衛生部動用其它經費補貼風險走廊基金時，大家都沒當回事。

誰知道2015年10月，風雲突變。2014年財務結算出來了，大多數保險公司都賠錢。向風險走廊申請的補助共有二十九億美元，而盈利交錢的只有三點六億。這個巨大的虧空使得保險公司只能領到十分之一多一點。然後，就是超過一半的co-op破產關門，剩下的紛紛申請2016年保費上漲。由二十四億美元政府貸款扶植的二十三家co-op中，有十三家已經關門大吉。剩下的除了一家以外都在賠錢，很可能也會關門。而最大的私營保險公司United Healthcare也宣布它在奧巴馬健保市場虧損，可能在2017年退出。 一時間，奧巴馬健保四面楚歌，共和黨幸災樂禍不用說，主流媒體也紛紛唱衰。

co-op破產其實不光是因為拿不到風險走廊的補助。惡意的猜測是：有些co-op的建立本來就是騙取政府貸款的。錢花完了，就關門走人。不過既然co-op是非盈利機構，應該沒有個人中飽私囊的可能（除了主管的高工資）。不過應該承認，co-op的設計本來就有問題。健保法規定co-op必須與私營保險公司切割乾淨，連董事會裡也不能有保險公司的人。這就意味着它們必須白手起家，不能得利於現有的經驗和基礎設施。而且健保法規定co-op和其它保險公司一樣，必須把保險費收入的80%以上用作理賠。這樣就沒有多少資本用來擴大規模，從而抗風險能力不強。另外，與業界常規相比，co-op在保險費定價時常常低估了保險賠率和行政費用需要。這背後有沒有政府的政治壓力（造成保險費降低的假象）就不好說了。這些也是導致co-op失敗的原因。另外，行政當局迫於民眾壓力改變了健保法規定，允許公司雇員(相對健康的人群)保持原來的“不合格”的保險計劃，造成了加入新保險的人群絕大多數是窮人，健康狀況也不佳。這就打亂了保險公司的預計，造成大面積虧損。總之，這麼多co-op的倒台是對奧巴馬健保以法律代替市場規律做法的一個否定，也給共和黨未來繼續挑戰這個健保法提供了一個缺口。

不過平心而論，說這次co-op的事是奧巴馬健保的大災難也是言過其實。畢竟這是2014年的財務狀況，而那是新健保系統運行第一年，很多人都沒有經驗，有些動盪是難免的。而且雖然今年很多保險公司漲價，有些州漲價幅度達到百分之三，四十，對民眾的荷包衝擊很大，但全國平均來說不到百分之十。這其實並不過分，特別是考慮到去年全國漲價很低，只有百分之二。關鍵是前兩年保險費被人為壓低了，醫療費用的上漲也因為種種原因減緩了（今年又有回升的跡象），而這一切都被算作是奧巴馬健保的功勞。那麼今年的“回歸常態”被看作是健保改革的失敗，也不能說是完全不公平吧。

除了保險費用問題外，其實奧巴馬健保還有不少潛在的問題。我認為，最重要的是對Medicare的經費削減。為了給健保籌集經費，健保法案削減了Medicare中給醫院的付費。這個削減不是馬上生效，而是限制了每年付費的增長，也就是說它是逐年生效的。在未來幾年中，對Medicare的削減會越來越嚴酷，很多機構預測，醫院將無法生存。當然最好的可能是醫院在壓力下改善經營效率降低成本。但另一種可能就是降低醫院的服務質量（現在已經有很多把醫生與醫療費用掛鈎，等於迫使醫生為病人“節約”的談論），或者是政府通過立法取消那個經費削減（就像前些年Medicare對醫生的付費削減一樣），而大幅度增加赤字。這又是一個以權力代替經濟規律的例子。結果如何，咱們拭目以待吧。

對於在奧巴馬健保體系裡的消費者而言，2016年的保費確實可能有很大增長。但如果仔細重新選擇保險公司的話，也許能找到比較便宜的，減小這個衝擊。當然換保險公司也不是容易的事，因為很可能要因此而換醫生甚至換藥。不管怎樣，畢竟這只是第一年的結果（2014年的數據影響到2016年的保險費）。如果願意給奧巴馬健保一個機會的話，那麼過兩年再來看吧。

雖然我對奧巴馬健保有很多不滿（見以前博文），但我並不主張完全廢除這個法案，因為畢竟它已經開始實行，廢除的話動盪太大，而且除了政治考慮外沒有必要。其實保守派也有很多好的健保想法，可以逐步實行，也可以說是逐步改善或取代奧巴馬健保。這個我以後再詳細介紹吧。

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