說起空難，很多人會馬上想到911。是的，那次利用民航飛機的恐怖襲擊造成了巨大的人員傷亡和經濟損失。那麼，除了人為的恐怖行動，什麼是民航歷史上最嚴重的空難呢？答案是三十多年前發生在大西洋中的島嶼TENERIFE，那次事故涉及兩架波音747，造成將近六百人死亡。

CANARY群島地處大西洋，離非洲大陸的摩洛哥不遠。這個群島由六七個島嶼組成，隸屬於西班牙，是一個自治省。下圖的左下角就是這個群島的所在地。

稍近一些看，這個群島由若幹個小島組成。比較大的是Tenerife和Gran Canara，相距100公里左右。首府在GRAN CANARA,國際機場也在這個地方。國際航班會落在這個機場，然後可以乘船或者轉機到別的島嶼上遊玩。這個地方，名氣比不上夏威夷或者加勒比海等知名度假勝地，但是還是歐美遊客的一個不錯的選擇。

1977年3月27號，星期天。 LAS PALMAS國際機場

上午，機場與平常沒什麼兩樣，從歐洲和大西洋另一側飛過來的航班井然有序起飛降落。快到中午，氣氛忽然緊張起來，機場保安部門接到匿名電話:我們是本島獨立解放運動組織。兩枚炸彈已經放置在機場的某處，很快就要爆炸，趕緊逃命。早年鬧獨立求解放的，搞恐怖行動的不一定真干，就是嚇唬一下，製造些麻煩和混亂。這次行動也不例外。他們把炸彈放好，然後提前通知當局，把避免傷亡的責任推到政府手裡。機場警方不敢怠慢，迅速通過廣播告知工作人員和旅客，離開候機廳，暫時走到空曠開闊的地方去。果然，十分鐘後，當地時間十二點半，一顆炸彈爆炸，炸彈的個頭不大，再加上事先機場已經得到警告，所以基本沒有人員傷亡，只有一個花店的員工受輕傷。

鑑於威脅電話中提到會有兩枚炸彈，機場決定謹慎起見，讓朝LAS PALMAS飛來的各航班轉到群島別的島嶼的機場降落，等本地的爆炸事件平息以後再飛過來。這個決定，迅速通過無線電通訊傳播給了正在飛往CANARY群島的各個航班。

這個時候，在大西洋上空，數架民航正在向CANARY群島接近。他們原本已經準備就緒，進入降落程序，現在接到轉場的通知後，隨即重新部署，飛往其他機場。這其中，荷蘭航空公司的KLM4805和美國泛美航空公司的PANAM1736接到指示飛往主島西邊的Tenerife島上的Los Rodeos機場。

KLM和泛美的航班，都是使用美國生產的波音747寬體客機。這種飛機是70年代初投入使用的，航程遠，載客量大，被世界各國的航空公司選擇為國際航線的首選機種，是民用航空歷史上最成功的飛機。一直到今天，我想大家在機場也經常看到大腦袋，寬機身的Jumbo jet。世界上許多國家的總統專機，包括美國的空軍一號，就是波音747。

波音747是各家航空公司的旗艦是有原因的，這種飛機載客量少說也有三百多人，多的可以達到五百，個頭最大，航程也是民航機里最遠的，可以上萬公里。能裝好幾百人，連續飛十幾個小時的大飛機，絕對便宜不了。早年的售價在三千萬美元左右，據說現在747已經遠遠過億，沒有哪家航空公司會把這樣的寶貝交給一個新秀。因此，波音747飛行員的選拔的難度，就不言而喻了。大家在電視裡或者機場都看到過吧？飛747的都是上了歲數的老師傅。原因很簡單：想坐在747駕駛艙里，得有非凡的駕駛經歷才行，幾乎無一例外，從小型飛機飛起，一點一點升級到大飛機，最後才是波音747。飛行紀錄清潔，沒有污點，經驗豐富，飛行小時都過萬，絕對是各國各航空公司里出類拔萃的飛行員。KLM4805 和PAN AM1736的機長也不例外。他們都飛行小時過萬，此外KLM的機長van Zanten，還是荷蘭航空公司的首席飛行教官，他的照片，還出現在KLM的廣告上。

臨時轉場，實屬迫不得已，它會造成一些麻煩。比如額外的飛行時間和延誤，到這個群島來的旅客，都是來度假的，滿心歡喜興致勃勃而來，剛一開始就晚點，還多了一站，肯定不太愉快。那時候的恐怖行動與911還不太一樣，那時候的目的主要是嚇唬一下，製造些不便，還不至於為了墜機殺人，尤其是這個小島上鬧獨立的小組織，與巴勒斯坦解放組織的動靜也不一樣。所以，飛行員感到不快的，更多的是麻煩，而不是恐怖活動的危險。泛美航班的機長，還不死心，專門給LAS PALMAS機場塔台聯繫，說PAN AM1736有足夠的燃油，可以在空中盤旋兩小時，一旦事態平靜下來，直接降LAS PALMAS，有沒有可能不去別的島嶼上的機場。塔台拒絕了這一要求，穩妥起見還是要求他們改飛TENERIFE。於是，KLM和泛美的飛機飛向新的目的地--- Los Rodeos機場。

下圖，就是TENERIFE島上的LOS RODEOS機場。距離海岸線不遠，跑道全長3300米，這是一個地區範圍的機場，主要迎送島嶼之間的航班和一些貨運飛機，它的業務量一般，只有一條主跑道和一條滑行道。它離主島不遠，最多半個小時。應該說是一個比較理想的備降機場。

下面這張地圖，更準確地表現了這個機場的詳細情況

該機場習慣的運作方式是：單向向左。到達的飛機從右向左降下來，然後從主跑道（兩條平行的跑道靠下的那條）與滑行道之間的四條連接通道之一滑向左上方的候機樓。起飛的飛機，沿着滑行道（兩條平行跑道靠上的那條）向右，走到盡頭後登上主跑道，調轉180度，然後仍然是從右向左，高速滑跑起飛。現在看這段描述很平常，但是，隨後發生的事故與這個運作方式有着相當緊密的關係。

下午一點十分，KLM4805在LOS RODEOS順利降落。此時，是在主島爆炸事件發生大約40分鐘之後。由于波音747身形巨大，候機樓無法靠橋，所以，塔台指揮人員命令KLM4805沿滑行道一直走到左側頂端的空地處停下。下午一點四十五分，也就是大概半個小時後，泛美1736也徐徐降落，依照塔台指示，泛美1736也滑行到機場左側，排在KLM之後。那天，塔台上有兩人值班，雖說那兩個人也是有一定經驗的空管人員，不過畢竟這是個小機場，很少有機會一下子來這麼多飛機，也夠這倆張羅一番的。他們倆合計了一下：候機樓肯定不夠用的，只能按先來後到，把臨時飛來的飛機擺在機場左端和滑行道上。隨後，又有挪威的，丹麥等其他航空公司的飛機也先後飛抵LOS RODEOS，這些飛機，包括波音737，波音727和DC-8，他們也停在KLM和PAN AM附近。很快，這個機場就給填滿了。

如果沒有炸彈插曲，這些飛機上的旅客這會兒按說已經在目的地降落了，現在卻只好呆在飛機座艙里等，還不知道究竟要等多長時間。快半個鐘頭了，一點信兒也沒有，也不知道什麼時候才重新起飛。荷蘭機長考慮了一下，決定讓乘客到航站樓休息，活動活動，總比在狹窄的機艙里舒適一些，也能安定一下旅客的情緒。於是，機場派來大巴，把KLM的旅客拉走了。泛美的飛機機長不死心，希望儘快離開，所以他只通知機組打開艙門讓大夥透透氣，在飛機邊上轉轉，但不得走遠。眼瞅着遙遙無期，KLM機長琢磨，閒着也是閒着，乾脆就在這裡把回程的油先加了，這樣，等到了LAS PALMAS就不用再花時間等待了。他於是與塔台通話，塔台一口答應。很快，加油的卡車就來到KLM附近。為KLM加油。747這麼個大傢伙，肚子地下的油箱裝滿了的話的一兩百噸，不是三五分鐘就能完事的。反正也是等，慢慢加唄。

下午三點，好消息來了：LOS PALMAS機場的危機解除，經查實沒有第二顆炸彈，改道的飛機可以返回了。所有飛機的飛行員們歡迎這個消息，開始做返回的準備工作。現在塔台遇上難題了，由於機場較小，來的飛機又多，把滑行道都占滿了，連第一和第二聯絡道上都停了飛機，全都淤了。看來，常規的沿着滑行道調動飛機的辦法不成了。塔台想出一個辦法，索性讓飛機用主跑道當滑行道，走到一頭以後掉頭，然後起飛，一個一個來，雖然慢點，但也能把它們都打法走。

KLM按說是較早降落的，就停在跑道左側盡頭，應該先走，但是，由於還在加油，所以先讓他等一等，塔台命令其他飛機從滑行道左側，繞開KLM的波音747 開始一個一個地起飛。機場重新聽到了飛機起飛的轟鳴聲。讓泛美機長略微不快的是：泛美的波音747就停在KLM後面，但是由於機場左側的寬度有限，小點的飛機能夠繞開，但寬體客機747太大，繞不過去。泛美的副駕駛和隨機工程師還專門下到地面查看，無奈地發現他們確實空間不夠，只好等着。

有時候，命運這玩意真是琢磨不定，本來不大的事，趕到點上了就讓你倒霉，好幾件不大的事湊在一起，就讓人倒大霉。多少年前的那一天就是這樣，先是炸彈事件讓飛機轉場，然後本來可以早早回到正軌，卻偏偏鬼使神差要加油擋住了通路。從此開始，災難一步步逼近了。

此時時間已是下午，接到返回的命令已有一段時間，加油也加得差不多了，按說可以離開了吧？可是要把所有送到航站樓的旅客找回來卻不是件容易的事。旅客到了航站樓里，買東西的上廁所的打盹的幹什麼的都有，不是每個人都全神貫注地聽機場的廣播，還有，旅客里還有家長領着孩子，孩子亂跑也不容易找到。等最後全都湊齊了，送到KLM飛機艙門口，時間已是下午四點多了。荷蘭機長此時發現，當地的天氣開始變壞，霧氣加重，雲彩從遠處慢慢飄了過來。機場的能見度開始下降。現在人們的心情開始有些急切了：雖然炸彈事件過去了，但是，如果天氣繼續變壞，機場恐怕要重新關閉，所有剩下的飛機都走不了了。這恐怕不是哪個飛行員願意看到的。

機場塔台的指揮員看來也意識到了氣象因素，決定儘快讓剩下的飛機離開。他們制定了一個多快好省的方案：與其讓飛機一個一個地滑跑，他們決定讓兩架波音747同時登上跑道，前面的那架一直到頭，然後掉頭，後面的那架在快到右側的起飛端之前提前離開主跑道，沿着聯絡道走上滑行道，等KLM起飛後，後面的泛美航班再開到跑道起點，然後起飛。希望下圖能給大家一個比較清晰的概念。

綠色是KLM，沿着跑道開到頭後180度掉頭，等待起飛命令
黃色是泛美，根據命令跟隨KLM在主跑道滑行，在C3聯絡道處離開，然後繼續沿滑行道向右。等泛美的飛機離開主跑道後，塔台將發令讓KLM起飛。
C1和C2也是聯絡道，當時還有飛機跟那停着。C3和C4是通暢的

下午接近五點，KLM接到塔台命令開始滑行。三分鐘後泛美1736也接到命令登上跑道滑行。這種backtrack並不常用，但是飛行員心裡還是有數的，雖說有開車上逆行的味道，但KLM和PAN AM的飛行員包括塔台，也沒有如臨大敵的感覺，按部就班照章辦事就是了。但是3月27號那天下午，濃霧越來越大，也確實造成了一些困難。

KLM在前，一路順利，一直滑行到了跑道右側頂頭，然後就地180度轉身，現在KLM的頭部是朝左了，準備就緒，等待起飛命令。泛美1736在主跑道上，按照指令，掠過C1和C2出口，逐漸接近了C3出口，飛行員有些疑惑。這個出口的角度，大於九十度，感覺好像是往回開了。機長讓副駕駛跟塔台再核實一下。塔台一字一句地說“Third, one two three, third”可泛美航班飛行員的問題是，他們對他太空管人員西班牙式的英文總有些吃力，而且在大霧中，又認不准跑道的出口，他們還在琢磨到底哪個是C3。這個小機場的標註又不是很醒目。飛行員們感覺，既然C3和C4比較近，角度也朝向跑道右邊盡頭，似乎更順理成章，乾脆從C4出主跑道。

與此同時，KLM的機長發現大霧似乎有減弱的跡象，心中暗喜這可是個好機會。於是他鬆開剎車準備起飛了。KLM的副駕駛一看，不禁提醒“老大，咱們還沒有ATC clearance吧？”ATC Clearance是指Air traffic control clearance，是塔台給予航班允許起飛的最終命令。KLM機長也意識到他犯了個小錯誤，在下級面前出這樣的錯誤還真有點下不來台。他指示副駕駛“向塔台請求ATC clearance!”

此時，距離災難發生只有一兩分鐘了，在此期間，塔台與KLM，塔台與泛美之間，有若干次通話，這些通話是用英語進行的，這裡面究竟發生了什麼錯誤，誰犯的錯誤，大家可以自己去做結論。我在帖子後面，會加上對話記錄的鏈接。在這個帖子裡，我按我自己的中英翻譯的理解來給大家簡述一下對話的過程。

對話鏈接：http://wikibin.org/articles/conversation-of-pilots-of-klm-4805-and-pan-am-1736.html

塔台接到KLM的無線電通話後，回答到“OK KLM，起飛後左轉，高度為山地飛行90.然後飛行方向040，然後LAS PALMAS空管會接管”.KLM聽到 描述後，機長再次鬆開剎車準備起飛。於此同時，泛美聽到了塔台與KLM之間的對話，急忙提醒塔台道 “且慢，我們還在跑道上！”塔台回答“等你出了跑道後請確認”，就在這貌似平靜的對話中，災難性的錯誤不知不覺中發生了。在這一時刻，由於濃霧很大，KLM看不到泛美，塔台也看不到跑道上的波音747，所有的聯絡只能依靠無線電通訊，當時這個機場的無線電通訊設備，只能應付較少的通訊量，當塔台與多於一架的航班同時通話時，一旦塔台與多餘一架的飛行員們同時講話，雙方的聲音或被合成，或者互相阻塞。結果，就在KLM等待最終起飛許可的緊要關頭，沒有聽清所有對話，出現了誤解。此時，霧氣很大，從747駕駛艙的窗戶往外看只能看幾百米遠，他們看不到泛美的飛機。KLM以為泛美已經離開主跑道，他們已經得到了起飛許可。KLM機長一聲令下“咱們起飛！”。KLM副駕駛是輔佐機長的，他心裡有些疑惑，他問機長“泛美到底離開主跑道沒有？”機長van Zanten語氣果斷地回答“是的！”KLM4805的四台發動機開足馬力，巨大的波音747勇猛地向前加速，沿着跑道直衝下去。（下圖的綠色箭頭就是KLM，他們從右向左加速起飛了）

與此同時， 泛美1736航班的波音747，仍然以平穩的滑行速度在主跑道上從左向右不緊不慢地前進，機長抻着脖子在找C4出口，令人欣慰的是，他真的在左前方看到了出口。就在這時，副駕駛在濃霧中，隱隱約約看到了跑道前方有飛機的航行燈，粗粗一看似乎是靜止的，但定睛一看，那燈光正在向前逼近！副駕駛魂不附體，高喊“趕緊出主跑道！”機長也意識到了兇險的局面“這狗東西直着衝過來了！”他馬上加大飛機發動機馬力，同時向左偏轉，試圖把飛機開出主跑道，躲避迎頭而來的KLM。可是，幾百噸重的波音747，移動緩慢，可不像摩托車那麼靈活，不是想沖就沖得起來的。

就在泛美發現KLM的同時，KLM也發現了主跑道前方的泛美。一場機毀人亡的慘劇就在眼前了。巨大的KLM波音747沿着跑道只衝了大約1000米，雖然還遠沒有達到起飛速度，但是，比起高速公路上的汽車還是快多了。這要是撞上什麼，後果不堪設想。距離泛美的飛機這麼近，想繞過去也不可能。KLM機長絕望中本能地拉動駕駛杆，企望他的飛機能夠提前騰空，從泛美的頭上飛過去。KLM的機頭高高抬起，尾部已經觸地，在跑道上留下一條長長的溝痕。波音747掙扎着勉強離地，但是，一切都已經太晚了。

KLM巨大的機身呼嘯着與泛美的波音747在跑道上高速相撞。KLM雖然稍許騰空，但是高度不足以越過泛美，結果與偏過頭去的泛美相撞，將泛美的747斷為三截，隨即起火爆炸。KLM與泛美撞在一起後，仍憑藉慣性向前飛了大概一百米後墜地，也同樣起火爆炸。兩架波音747徹底報廢，變成殘骸。

泛美航班上，61人倖存，335人死亡，KLM4805共248人，無人倖免。這次事故總共導致583人死亡。兩架飛機的機長都在空難中喪生，機組成員里泛美的副駕駛虎口餘生。濃霧狀況下，無人目擊此次空難。事實上，事故發生後，消防和救護人員趕到後，很長一段時間他們以為只有一架飛機出事。

世界民航業有個優良傳統，那就是認真分析每次航空事故，吸取經驗教訓，避免類似事故再次發生。這次這麼大的事故，自然要認真調查，找出原因。事後事故分析認為，雖然無法預測的炸彈事件打亂了飛行部署，雖然無線電通訊設備造成了一定的通話阻塞，雖然天氣狀況較差，但是，這起故事的主要原因是人為造成的，它不是由一個單一錯誤引起，而是在整個過程里一系列的小錯誤逐步發生，最終小錯釀成大禍。機場管制起飛程序是一個非常嚴謹的過程，需要地面控制人員與飛機駕駛員密切合作，嚴格執行命令。這其中，塔台，泛美和KLM都有責任，不過，KLM機長沒有得到最終允許起飛的命令就擅自起跑，是事故發生的直接原因。

塔台的指揮總的來說中規中矩。但是，調查團在時候回放通話錄音時，曾聽到塔台辦公室里，有足球轉播的聲音，所以事故調查部門認為塔台的注意力可以更專注些。還有，塔台的兩名工作人員的母語是西班牙語，英語是第二語言，在機場管制過程中，有表達不準確，意思含糊的情況。比如，當KLM請求ATC clearance的時候，塔台沒有使用術語，而是以英語的“OK”作為回答。OK很可能被KLM理解為得到了ATC clearance。還有，沒有選擇C4而選擇C3作為泛美離開主跑道也是一個不夠合理的命令。從該機場的結構看，C4應該是更合理的命令，硬要使用C3，將迫使巨大的波音747拐兩個大於90度的彎，這也加重的泛美機組的疑惑。泛美在這一事件中也犯了嚴重錯誤。塔台明確無誤地指示他們從C3出口離開主跑道，但是泛美機長違反了這一命令，自作主張繼續在主跑道上向前滑行。如果泛美遵照命令從C3出口離開，泛美將贏得至少15-25秒的時間，這個時間雖無法保證肯定不會與KLM班機相撞，但是很可能災難性會小得多。

毫無疑問，本次事件負主要責任的，應該是荷蘭KLM。KLM的機長在backtrack之後，似乎急於起飛，他兩次鬆開剎車準備起飛。其中第一次松剎車後，副駕駛提出了質疑，於是KLM暫時中止了起飛程序。但是，當他們請求ATC clearance沒有得到一個肯定的答覆的時候，就貿然起動了。這個過程里，KLM機艙內的副駕駛和隨機工程師也有責任。他們也應當熟悉整個起飛程序，他們的職責之一，就是提醒和質疑機長的失誤。但是，也許是出於對上峰的懼怕，所以當KLM機長再次出現失誤時，機艙內沒有挑戰他的決定。雖然他詢問了一句“泛美真的離開主跑道了嗎？”，雖然他自己沒有完全肯定，但是機長態度那麼堅決，機艙內沒有勇氣，也沒有聲音再次反對了。

這次空難，確實是由一系列的事件累積造成的。有時候，人們難免會想：如果天氣條件好，事故也不會發生，如果泛美提前出了跑道，也就不會發生，如果塔台的命令再果斷些再清晰些，也不會發生，如果KLM機長再耐心一點點，也不會發生。如果KLM沒有加油，起飛重量會小一些，也許就騰空了。如果獨立分子沒有在另一個島上放置炸彈，所有這一切都不會發生。如果，如果。。。。

事故後，國際民航業修訂了駕駛守則，更加嚴格地確認起飛和着陸程序。與此同時，強化了英語作為國際標準的通訊語言，嚴格要求各方使用標準的專業術語，防止理解偏差的出現。

事故發生後，TENERIFE機場安裝了地面雷達，協助塔台進行控制。世界上絕大多數機場都有類似設備。許多大型機場還有計算機輔助指揮系統，Runway incursion avoidance system是各大機場塔台幾乎必不可少的電腦系統。人們已經極少聽說類似的事故了。

後記：
中國有句成語：鬼使神差。怎麼解釋呢？1977年發生在TENERIFE的空難中發生的兩件事作出了解釋：KLM航班的一名乘客，臨時決定留在TENERIFE，沒有回到KLM4805。泛美航空公司的兩名本來呆在島上的空乘從TENERIFE機場要求搭飛機，上了泛美1736。這就叫鬼使神差。