本文是對於眾院十一月七日通過的“美國低價健康服務”法（Affordable health Care for America Act, H. R. 3962）的分析和評論。上文提到，根據測算，健保改革法案所需的經費由增稅和減少Medicare的開支來提供。而Medicare開支的減少占總經費來源的近一半。那麼，這個開支的減少是怎樣得來的呢？

健保法案整個Division B是關於Medicare和Medicaid的改變。這部分的大多數條文都是修改現有法律，所以單獨讀起來很難懂。以下根據國會研究服務（Congressional Research Service）2009年11月9日的報告（http://assets.opencrs.com/rpts/R40898_20091109.pdf）介紹有關經費的主要內容。以下沒有特別說明的話，所有金額都是CRS報告中估計的十年總數。

根據健保法案，Medicare的花費減少（總數四千六百億美元）主要來自三個方面：對醫院（Part A）和醫生（Part B）給付的減少（二千二百八十億美元），對第三方保險（Medicare Advantage）給付的減少（一千七百億美元）和對藥物保險（Part D）的改變（四百二十億美元）。

Medicare對醫院和醫生是按照提供的服務付錢的。付錢的標準是由國會每年根據一個評估機構MedPAC的推薦而定的。每年增長的幅度基於物價增長，醫療市場變化等因素。這次的健保法案在這個付費標準更新的依據中加進國民經濟的效率改善因素。據估計，這項改變將在對醫院付費中減少一千零二十億美元和對醫生付費中減少五百四十七億美元。其他的節省還包括：不支付醫院由於服務差錯造成的病人重新住院，改變對專業護理機構（Skilled Nursing Facility）和家庭健康服務的付費規定，以及取消對貧困地區醫院（DSH）的特殊補貼等。

Medicare Advantage（MA）是由私人保險公司提供的替代服務。它以管理醫療（HMO）的形式提供醫療服務。其中部分本應由Medicare提供的服務由Medicare支付經費。MA也稱為Medicare Part C。據分析，Medicare支付的錢超過了它自己提供同樣服務的成本。這大概就是奧巴馬在國會講話中說到的“Medicare補貼私人保險公司”。這次健保法案減少了這個付費。同時，Medicare本身也增加了服務。一個可能的結果是有些提供MA的公司將退出市場，而由Medicare的擴展服務來取代。

對於藥物保險，原來保險涵蓋中有個“斷層”。即在一年中超過一定花費（目前是二千七百美元/年）後，投保人需要自己負擔所有費用直到一個上限（目前是六千一百五十美元/年），然後才能繼續得到保險福利。健保法案取消了這個斷層。這對投保人來說是增加了福利。但同時，健保法案要求藥廠提供減價和回付，淨結果是省了四百二十億美元。

法案支持者說，這些費用的改變糾正了一些不合理的付費狀況，也有利於鼓勵醫療業提高效率。這一點我沒有具體分析，不敢評論。但據我所知，大多數醫院都經費緊張，不少處於虧損之中。他們應該已經有足夠壓力來提高效率了。這這種情況下Medicare繼續減少付費，我看不出醫療質量不會受影響的保證。支持減少Medicare給付的人常常指責藥廠，醫院和醫生採取壟斷手段扭曲市場謀取暴利。但我認為，解決這個問題的方法應該是保護市場運作機制（這一點將另文討論），而不是用政府規定付費的另一種扭曲來“糾正”前一種扭曲。

其次，Medicare本來是專項預算的。醫院保險（Part A）部分由政府的專項稅收（醫療保險稅）和保費提供經費。Part B和Part D都是由保費來支付開支的。現在減少了開支但不減少稅收和保費，等於是參與Medicare的人補貼了健保改革的開支。而參與Medicare的是所有領取工資的人（交醫療保險稅）和所有的老年人（交保費），而不只是“活該倒霉”的富人。

更重要的，Medicare本身就面臨經費危機。醫療費用的飛漲使得Medicare將比社安保險更快破產。在這種情況下，把削減Medicare支出得來的經費花在健保改革上，對Medicare本身的財務狀況來說更是雪上加霜。這個爛攤子，多半還要靠聯邦政府的總體預算來收拾。

總之，從Medicare削減的經費不是憑空而來的“節省（saving）”，而是羊毛出在羊身上，歸根結底需要有人買單的。所以這個“節省”其實和加稅一樣，只是一種利益再分配而已。


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